胃穿孔

胃穿孔是潰瘍病患者最嚴重的併發症之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致,暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加,而很容易誘發胃穿孔。

目錄

疾病概述
疾病病因
疾病症狀
  1. 一、腹痛
  2. 二、休克症狀
  3. 三、噁心、嘔吐
  4. 四、其他症狀
併發症
疾病檢查
胃腸道穿孔及診斷
  1. 一、病因病理
  2. 二、臨床表現
  3. 1、相關介紹
  4. 2、發病前
  5. 3、初期
  6. 2、反應期
  7. 3、腹膜炎期
  8. 三、影像學表現
  9. 四、鑒別診斷
疾病治療
  1. 一、應急方法
  2. 二、疾病治療
急救措施
術後護理
  1. 一、注意事項
  2. 二、建議食品及食用方法
  3. 三、急性胃炎
疾病預防

疾病概述

  胃穿孔治療不及時就可死亡。潰瘍病人進食不能快,要細嚼慢咽,平時也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品,如辣椒、胡椒、濃茶等要避免,同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間豆漿或牛奶等,吃多餐,每天5∼8次,病情好轉後可改稀飯和麵條,逐步回到正常飲食。

疾病病因

  胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍。由於潰瘍不斷加深,穿透肌層,漿膜層,最後穿透胃或十二指腸壁而發生穿孔。穿孔後可發生幾種不同後果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發生粘連,形成穿透性潰瘍,此為慢性穿孔,少數病例潰瘍底與橫結腸粘連,穿孔後形成胃結腸瘺。以上兩種情況大多發生在胃,十二指腸後壁潰瘍穿孔,如潰瘍穿孔後迅速與大網膜或附近臟器發生粘連,則可穿孔周圍形成膿瘍。

疾病症狀

一、腹痛

  突然發生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經常和最重要的症狀。疼痛最腹痛初開始於上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續性,但也有陣發生性加重。疼痛很快擴散至全腹部,可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。

二、休克症狀

  穿孔初期,患者常有一定程度休克症狀,病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痺,病人可再次出現中毒性休克現象。

三、噁心嘔吐

  約有半數病人有噁心、嘔吐,並不劇烈,腸麻痺時嘔吐加重,同時有腹脹,便秘等症狀。

四、其他症狀

  發燒、脈快、白細胞增加等現象,但一般都在穿孔後數小時出現。

併發症

  1、休克穿孔後劇烈的化學性刺激可引起休克症狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著 腹痛程度的減輕,情況可趨穩定。此後,隨著細菌性腹膜炎加重,病情又趨惡化,嚴重者可發生感染<中毒>性休克。
  2、急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。實驗室檢查:可見白細胞增高,一般急性穿孔的病例,白細胞計數在1.5萬∼2萬/mm3之間,中性白細胞增加;血紅蛋白與紅細胞計數因有不同程度的脫水,亦都升高。試探性腹腔穿刺,抽出的液體作顯微鏡檢查,如見滿視野的白細胞或膿球,說明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量,若超過3μg/ml,說明有胃腸穿孔。

疾病檢查

  1.體格檢查:腹壁壓痛,反跳痛、肌緊張腹膜炎症狀,肝濁音區縮小或消失。
  2.腹腔穿刺抽出膿性液體,診斷結果較為明確。
  3.X線,B超,CT檢查,確診疾病。

胃腸道穿孔及診斷

一、病因病理

  胃穿孔的口徑以3∼6mm多見,最小者似針尖,超過10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指胃穿孔病理腸潰瘍的穿孔大,且多位於幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高,預後愈壞。賁門下的潰瘍穿孔,病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔,起初是由於胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎。炎症的範圍與程度決定於穿孔的大小。注入腹腔的量與性質,以及病人的健康狀態與反應性強弱。一般經8∼12h後,轉變為細菌性腹膜炎,若注入腹腔的內容物完全無菌,甚至24h後腹腔滲出液培養仍為陰性。腹膜炎發生後,不論是化學性或細菌性,勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多,刺激性愈強和時間愈長,則腹腔內滲液愈多,炎症愈明顯,並發腸麻痺愈嚴重。亞急性穿孔由於孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此僅限於右上腹有炎症病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前,周圍已經癒合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反應;如穿入小網膜腔,由於漏出量很少,經網膜包裹後形成小網膜腔膿腫;如與膽囊或肝之髒面癒合,可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺,或肝下膿腫,而其他部位完全無炎症反應。

二、臨床表現

1、相關介紹

  胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,為潰瘍病的常見併發症,但比出血要少一半,約占潰瘍病住院治療病人的20%∼30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位,其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位於胃或十二指腸的游離面,前壁或上下緣,往往產生急性穿孔,胃與十二指腸內容物流入游離腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹時發生,腹腔污染僅限於右上腹部,這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位於胃或十二指腸的後壁,由於緊貼鄰近器官,易受粘連限制,或被包裹在小網膜囊內,稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔,屬於慢性穿孔。後襞的潰瘍穿入胰腺,往往侵蝕血管,故常並發出血。臨床多見的類型,為急性穿孔,其次是亞急性穿孔。

2、發病前

  穿孔發生之前數天,往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛,這並非潰瘍發展迅速,而是早已存在,臨床上可無自覺症狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破,病人頓覺上腹部劇痛,難以忍受,以至被迫臥床,因此病人多能清楚地回憶起發作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至後背或右肩,根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部,病人覺肩部酸痛;刺激膽囊後方的膈肌與腹膜,病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網膜腔,病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容瀰散至全腹時,則引起全腹持續性劇痛。由於大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩,故此處的症狀特別明顯,易誤診為闌尾炎。疼痛發作後,伴隨噁心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血,對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。「出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血」,這是Finsterer的格言,事實上並不見得完全正確。
  由於在不同的時期有不同的臨床表現,故可分為以下3期:

3、初期

  初期在發生穿孔的初期,往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激,引起神經循環系統的立即反射,可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。

2、反應期

  反應期約1∼4h以後,腹痛減輕,病人主觀感覺良好,自認為危機已過,如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖,面色恢復常態,脈搏有力,血壓回升,體溫可略高於正常。此時病人能起立行動,思飲,但呼吸仍困難,拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷。

3、腹膜炎期

  腹膜炎期一般穿孔12h以後,多轉變成細菌性腹膜炎,臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱,口乾噁心嘔吐,由於刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少,血壓開始下降,病情不斷惡化,以至發展到真正休克。體征呈焦慮不安狀、唇乾、舌干有苔,眼球內陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促並有青紫。全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯,亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹,晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段,腹腔常有1000∼2000ml的液體。肝濁音消失,但脹氣的橫結腸位於肝與前腹壁之間時,亦出現鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在,可令病人左側臥位,如於側腹肝區仍叩出鼓音,則可否定為橫結腸積氣造成之假象,能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失,若腹膜炎不十分廣泛,還可能有節段腸蠕動,則仍能聽到少量腸鳴音,或低調氣過水聲。直腸指診,可於右前壁引出觸痛,但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕,肌緊張限於上腹部,下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛,而程度亦較過去為重,且限於一個小的範圍內。上腹有局限性深壓痛,有的能觸及腫塊。

三、影像學表現

  胃腸道穿孔的主要X線表現是氣腹即腹膜腔內出現游離氣體。關於氣腹的顯示方法,一般是採用透視與照片檢查。尤其是少量氣腹的顯示則尤為重要,如病情允許,立胃穿孔CT表現位透視並轉動體位觀察,此時往往能顯示膈下新月形的游離氣體的存在,因為氣體總是具有浮游到腹腔最高處去的傾向,確定了膈下游離氣體後,應即時照片以供臨床參考。
  在病情危重而不能坐或站立時,可採用仰臥側位投照,此時氣體可上升至前腹側壁,可以見到腹壁與肝和腸之間有氣層,使肝前下緣和腸外壁顯示。
  如情況只允許照仰臥位片時,只要能詳細地認真閱片,亦可能發現有價值的徵象:
  一是見到明確的腹腔內臟器(胃腸和肝脾)的外壁;
  二是腹腔內某些韌帶(如肝臟前力的鐮狀韌帶)的明確顯示。見到這些徵象急性胃腸道穿孔片應考慮有氣腹存在。如無氣腹發現而臨床又高度提示有急性胃腸道穿孔時,必要時可經胃管抽吸胃液後注入空氣約300ml,則空氣可從穿孔處逸出形成膈下游離氣體,有助了胃、十二指腸潰瘍穿孔的診斷。
  長期以來,氣腹是放射醫師診斷胃腸道穿孔的依據並為臨床醫師所接受。但氣腹並不一定都是胃腸道穿孔或破裂所引起,亦可見於腹部手術後,子宮及附件穿破,產氣細菌腹內感染和腸氣囊腫並發破裂等。

四、鑒別診斷

  胃腸道穿孔引起的氣腹需與正常解剖變異間位結腸鑒別。透視下轉動體位可以鑒別。
  胃腸道穿孔的傳統診斷方法為攝取腹部X線平片,觀察膈下、腹壁下有無游離氣胃穿孔實驗室檢查體,以此作為主要診斷依據,但是準確性有限。

疾病治療

一、應急方法

  由於情緒波動或暴飲暴食之後,胃潰瘍患者很容易並發胃穿胃穿孔治療孔,一旦發生相關症狀,應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前,應做到以下幾點:
  (1)不要捂著肚子亂打滾,應朝左側臥於床。理由是穿孔部位大多位於胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。
  (2)如果醫護人員無法及時到達,但現場又有些簡單醫療設備,病人可自行安插胃管。具體方法:將胃管插入鼻孔,至喉嚨處,邊哈氣邊用力吞嚥,把胃管嚥入胃中。然後用針筒抽出胃裡的東西,這樣能減輕腹腔的感染程度,為病人贏得治療時間,記住此時病人也必須朝左側臥。

二、疾病治療

  胃穿孔的嚴重之處在於穿孔之後大量胃腸液流入腹腔,引起化學性或細菌性腹膜炎以及中毒性休克等,如不及時搶救可危及生命。無腹膜炎發生的小穿孔,可採用保守療法,禁食,放置鼻胃管抽吸胃內容物,輸液補充水與電解質,應用抗菌藥物預防腹腔繼發感染。飽餐後穿孔,常有瀰漫性腹膜炎,需在6~12小時內進行急診手術。慢性穿孔,進展較緩慢,穿孔至毗鄰臟器可引起粘連和瘺管,亦常需外科手術治療。

急救措施

  胃潰瘍患者很容易並發胃穿孔,一旦發生上述症狀,應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前,應做到以下幾點:
  1、不要捂著肚子亂打滾,應朝左側臥於床。理由是穿孔部位大多位於胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。
  2、如果醫護人員無法及時到達,但現場又有些簡單醫療設備,病人可自行安插胃管。具體方法:將胃管插入鼻孔,至喉嚨處,邊哈氣邊用力吞嚥,把胃管嚥入胃中。然後用針筒抽出胃裡的東西,這樣能減輕腹腔的感染程度,為病人贏得治療時間,記住此時病人也必須朝左側臥。[1]

術後護理

一、注意事項

  避免刺激,主要是太過辛辣的食品,最好是流食堅持一段時間。注意腹部的保暖,尤其是夜間;多吃一些易消化的食物,少吃多餐。
  1.應規律進餐,可以少量多次,並避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶、咖啡等。
  2.戒煙限酒。
  3.緩解精神緊張。
  4.必要時使用藥物促使潰瘍加速癒合。有些藥物能夠使胃酸分泌減少,有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質的保護膜;應禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林,消炎痛,保泰松等。

二、建議食品及食用方法

  1.螺旋藻。食用螺旋藻後,螺旋藻能夠迅速分解成細微粒子,緊貼在胃和十二指腸的粘膜上,形成一層保護膜,由此促進粘膜再生,修復已損傷的粘膜,使胃部倍感舒適。
  2.磷脂。磷脂可促進細胞活化、組織再生修復。
  3.優質蛋白。優質蛋白中含有全面、豐富、均衡的必需氨基酸,可以很好地解決胃部營養的滋補問題。
  食用方法:
  1.輕度潰瘍:每日螺旋藻4粒,磷脂4粒,優質蛋白1包,每天早晨食用,以上食品一次連續食用60天。
  2.重度潰瘍:每日螺旋藻5~10粒,磷脂5~15粒,每日分兩次食用,以上食品一次連續食用90~180天。

三、急性胃炎

  一、過去多有典型的胃病史。就是心窩部有規律性燒灼樣痛、反酸、噯氣,進食或服鹼性藥後疼痛可緩解。有的經醫院檢查已確診為潰瘍病,近日多因飲食不節、受涼或精神緊張等原因使胃病復發。
  二、感到心口窩部持續劇烈刀割樣疼痛,並迅速蔓延到右下腹或全腹部。
  三、腹痛同時伴有噁心嘔吐,病人常用面色蒼白、四肢發涼、出冷汗、心慌氣短、脈搏快而弱、血壓下降等表現。
  四、因腹膜受刺激,全腹部有壓痛,腹部硬如木板,按壓腹部的手突然抬起,腹痛劇烈難忍。急性胃穿孔的處理要根據病人的年齡、潰瘍病史長短、估計流出消化液少,可能穿孔小,閉合可能性大,可先行非手術治療。
  如果病人年齡大、病史長,穿孔不易閉合,即使閉合也易復發,或者在非手術治療中,病情加重,應進行手術治療。

疾病預防

  1.少吃油炸食物:因為這類食物不容易消化,會加重消化道負擔,多吃會引起消化不良,胃穿孔還會使血脂增高,對健康不利;
  2.少吃醃製食物:這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物,不宜多吃;
  3.少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用,容易引起腹瀉或消化道炎症;
  4.規律飲食:研究表明,有規律地進餐,定時定量,可形成條件反射,有助於消化腺的分泌,更利於消化;
  5.定時定量:要做到每餐食量適度,每日3餐定時,到了規定時間,不管肚子餓不餓,都應主動進食,避免過饑或過飽;
  6.溫度適宜:飲食的溫度應以「不燙不涼」為度;
  7.細嚼慢咽:以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數愈多,隨之分泌的唾液也愈多,對胃黏膜有保護作用;
  8.飲水擇時:最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時,餐後立即飲水會稀釋胃液,用湯泡飯也會影響食物的消化;
  9.注意防寒:胃部受涼後會使胃的功能受損,故要注意胃部保暖不要受寒;
  10.避免刺激:不吸煙,因為吸煙使胃部血管收縮,影響胃壁細胞的血液供應,使胃黏膜抵抗力降低而誘發胃病。應少飲酒,少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;
  11.補充維生素C:維生素C對胃有保護作用,胃液中保持正常的維生素C的含量,能有效發揮胃的功能,保護胃部和增強胃的抗病能力。因此,要多吃富含維生素C的蔬菜和水果。

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