股骨頸骨折

由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折,是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。

目錄

骨折類型及移位
  1. 按骨折兩段的關係分
  2. 按骨折部位分
  3. Pauwels分類法
  4. Garden分類法
症狀
病理
影像學表現
臨床診斷
治療
  1. 一般治療方法
  2. 保守治療
  3. 治療要點
  4. 食療法
併發症

骨折類型及移位

  股骨股骨頸骨折頸骨折大多數是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式,外力方向及程度不同,在X線投影上出現不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區分為四種類型,與治療和預後有較密切的關係。

按骨折兩段的關係分

  按骨折兩端的關係分為:外展型,股骨頭外展,骨折上部嵌插,頭與頸呈外展關係,側位片股骨頭無移位和旋轉,又稱嵌入型,最為穩定;中間型、X線正位片同外展型,而側位片可見股骨頭後傾,骨折線前方有裂隙,實為過渡到內收型的中間階段;內收型,兩骨折端完全錯位,又稱錯位型。

按骨折部位分

  股骨頸骨折骨折部位分為:1頭下型,全部骨折面均位於頭頸交界處,骨折近端不帶頸部,此型較少見。2頭頸型,骨折面的外上部分通過頭下,而內下方帶有部分頸內側皮質,呈鳥嘴狀,此型最多見。3經頸型,骨折面完全通過頸部,此型甚為少見,有人認為在老年病人中幾乎不存在這種類型。4基底型,骨折面接近轉子間線。頭下型、頭頸型、經頸型均系囊內骨折;基底型系囊外骨折,因其血運好,癒合佳,與囊內骨折性質不同,故應列入股骨粗隆部骨折。

Pauwels分類法

  Pauwels分類法:依骨折線與股骨幹垂直線所成的角度分為:Ⅰ型,<30°;Ⅱ型,30°∼50°,>50°。骨折線之傾斜度愈大,愈不穩定。小於30°,骨折面互相嵌壓,位置穩定,易癒合;大於50°者,承受剪式應力較大,位置不穩,預後不佳。但此角度的測量應將骨折遠端置於內旋位,消除前傾角之後,才能準確測量,故在復位前應用價值不大。

Garden分類法

  G股骨頸骨折arden分類法:依錯位程度分為:Ⅰ型,無錯位;Ⅱ型,輕度錯位;Ⅲ型,頭外展,遠端上移並輕度外旋;Ⅳ型,遠端明顯上移並外旋。由於老年人股骨頸骨質疏鬆脆弱,且承受應力較大,所以只需很小的旋轉外力,就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起,主要為外旋暴力,如平地跌倒、下肢突然扭轉等皆可引起骨折。少數青壯年的股骨頸骨折,則由強大的直接暴力致傷,如車輛撞擊或高處墜落造成骨折,甚至同時有多發性損傷。

症狀

  1.畸形:患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形
  2.疼痛:髖部除有自發疼痛外,活動患肢時疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時,髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。
  3.腫脹:股骨頸骨折多系囊內骨折,骨折後出血不多,又有關節囊和豐厚肌群的包圍,因此,外觀上局部不易看到腫脹。
  4.功能障礙:移位骨折病人在傷後就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人,在傷後仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意,不要因遺漏診斷而使無移全的穩定骨折變為移位的不穩定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
  5.患肢短縮:在移位骨折,遠段受肌群牽引而向上移位,因而患肢變短。
  患側大粗隆升高,表現在:1.大粗隆在髂一坐骨結節聯線之上;2.大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短,短於腱側。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關節正、側位片,可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。

病理

  成老年人發生骨折有兩個基本因素,一是骨強度下降,二是老年人髖周肌群退變,不能有效地抵消髖部有害應力。而青壯年股骨頸骨折,往往由於嚴重損傷所致。

影像學表現

  按股骨頸骨折部的形態分為嵌入型和錯位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現為緻密線和/或透亮線。緻密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插,而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。
  嵌入型股骨頸骨折無明顯錯位,通常股骨頸可見模糊的緻密骨折線,局部骨小梁中斷,局部骨皮質出現小的成角或凹陷,股骨幹的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩定性骨折。由於骨折發生時外力作用的不同,股骨頭可發生不同程度的內收、外旋。前傾或後傾的成角畸形。如出現嵌入端成角畸形較明顯,或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離,或股骨幹外旋明顯時,提示骨折不穩定。
  錯位型股骨頸骨折較常見,亦稱為內收型股骨頸骨折。兩折端出現旋轉和錯位。股骨頭向後傾骨折端向前成角,股骨幹外旋向上錯位,骨折線分離明顯。
  另外,接骨折部位又可分型為:頭下型:骨折線位於頭頸交界處;經頸型:骨折線位於股骨頸的中段;基底型:骨折線位於股骨頸底部,大部分位於關節囊外;頭頸型:骨折線上端在頭下,下端在股骨頸的中部,此型骨折近端的血供不好,不易癒合。

臨床診斷

  明顯外傷史,患肢疼痛,活動受限。J線片可確定骨折部位及移位情況。股骨頸骨折不癒合在臨床上表現為患部疼痛,患肢無力和不敢負重。在X線上則有下列表現:
  (1)骨折線清晰可見;
  (2)骨折線兩邊骨質內有囊性改變;
  (3)有的病人,骨折線雖看不見,但在連續照片過程中,股骨頸繼續吸收變短,以致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出;
  (4)股骨頭逐漸變位,股骨頸內傾角逐漸增加。
  已發現有不癒合現象的病人,經過適當保護和處理,如限制患肢負重,減少患肢活動等,骨折仍有癒合可能。
  股骨頸骨折功能恢復情況不如其他骨折。一般說來,雖經妥善的治療,只有約一半(50%)的病人,能夠獲得滿意的功能恢復一走路方便,不痛、蹲坐自如。約有15%的病骨折不癒合。約20∼35%的病人股骨頭發生壞死。還有一部分病人傷後出現髖關節創傷性關節炎的改變。

治療

  在選擇治療方法以前,首先要瞭解傷者的全身情況,特別是老年人要注意全面檢查,血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能,結合骨折全面考慮。
  股骨頸骨折癒合較慢,平均需5∼6個月,而且骨折不癒合率較高,平均為15%左右。影響骨折癒合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強度有關。

一般治療方法

  1.外固定:適用於外展型和中間型骨折,一般多採用患肢牽引或抗足外旋鞋8∼12周,防止患肢外旋和內收,約需3∼4個月癒合,極少發生不癒合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯位的可能,故有人主張以採用內固定為妥。至於石膏外固定已很少應用,僅限於較小的兒童。內固定適應證最廣。對絕大部分內收型骨折均適用。一般約需4∼6個月癒合,骨折癒合後仍應繼續觀察直至術後五年,便於早期發現股骨頭缺血壞死。
  2.內固定:目前有條件的醫院在電視X光機的配合下,採用閉合復位內固定,如無X光機設備,亦可採用開放復位內固定。在內固定術之前先行手法復位,證實骨折斷端解剖復位後再行內固定術。內固定的形式很多,歸納約有以下幾種類型:1Smith-Petersen三刃釘內固定:自1929年Smith-Petersen首次創用三刃釘以來,使股骨頸骨折的療效顯著提高,至今仍為常用的內固定方法之一。2滑動式內固定:現有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內滑動,當骨折線兩側有吸收時,釘向套筒內滑動縮短以保持骨折端密切接觸,早期承重更利於骨折端的嵌插。3加壓式內固定:此種內固定物帶有壓縮裝置,能使骨折端互相嵌緊以利癒合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓(Corkscrew Bolt)等。4多針(或釘)內固定:根據股骨上端骨結構和生物力學原則分別插入2∼4根螺絲釘或鋼釘,不但固定牢靠,而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等。總之,內固定形式多種多樣。
  3.內固定同時植骨:對於癒合較困難或陳舊性骨折,為了促進其癒合,於內固定同時植骨,植骨方法有兩種:1游離植骨:如取腓骨或脛骨條由大轉子下插入股骨頭,或用松質骨填充骨缺損等。2帶蒂植骨:較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術。隨著顯微外科技術的進展,已開展帶血管蒂植骨術。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。
  4.截骨術:對於癒合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術,如轉子間截骨術或轉子下截骨術。截骨術具有手術操作易,患肢縮短少,有利於骨折癒合和功能恢復等優點。
  5.人工關節置換術:適應於老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折,骨折不癒合,或股骨頭缺血性壞死,如病變局限在頭或頸部,可行股骨頭置換術,如病變已損壞髖臼,需行全髖置換術。目前較少常用的人工髖關節類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭,注氮鈦合金微孔面人工股骨頭,雙動中心鎖環型人工股骨頭等,髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換,臨床應用均取得較好的效果。

保守治療

  人工股骨頭置換術第一,盡可能不採用手術,盡量減小創傷對已損傷部位的破壞。
  第二,早期活動、早期功能鍛煉,促進血液循環,減少關節僵硬。
  第三,通過藥物擴張剩餘毛細血管和修復破損毛細血管,促進血液供應,保證藥物有效成分到達病變部位。
  通過三個方面綜合治療,療效顯著,而且從長期臨床觀察,股骨頸骨折越早按照成林療法治療,效果越佳。

治療要點

  (一)非手術治療:新鮮無移位穩定外展型骨折,採用皮牽引或穿丁字鞋。
  (二)切開復位內固定。
  (三)藥物治療:口服接骨湯,每天一次,一次一瓶(50ml),連服48—72瓶,或用跌打生骨顆粒,早晚各一次,一次一包(10g),連服160—240包;如是頸下型,口服接骨湯,每天一次,一次一瓶(50ml),連服72—96瓶,或用跌打生骨顆粒,早晚各一次,一次一包(10g),連服240—320包。
  (四)口服藥物後,配合做足背伸運動,每天3000—5000次,並根據病情進行扶床——拄拐——棄拐行走鍛煉,每天10分鐘—2小時。[1]

食療法

  1. 赤小豆適量煎服,加赤砂糖少許溫服之,本方適用於活血化瘀期。
  2. 豬骨頭1000克,黃豆250克,加水小火燒爛,加鹽姜 調味分飲食之。
  3. 豬脊骨一具,洗淨,紅棗120克,蓮子90克,降香、 生甘草各9克,加水小火燒爛,加姜鹽調味分多次飲之。
  4. 鮮湖蟹2只,取肉(帶黃),待粳米粥熟時,入蟹肉, 再加以適量生薑、醋和醬油服食,常服。
  5. 烏雄雞1只(約500克),去皮毛內臟,洗淨,「三七」5克切片,納入雞肚中,加少量黃酒,隔水清燉,熟後用醬油蘸服,常服。
  6. 生黃芪30∼60克,濃煎取汁,加粳米100克,煮粥, 早晚服食。
  7. 當歸20克,黃芪100克,嫩母雞1只,加水同煮湯食用。
  8. 紫丹參50克,洗淨,加水煮,取汁,其汁與豬長骨1 000克、黃豆250克同煮,待爛熟,加入少量桂皮、鹽即成。
  9. 生螃蟹500克,搗爛,熱黃酒沖服250克,余渣敷患處,約半日「各各」有聲即好。

併發症

  1.骨科早晚期一般併發症:
  包括骨盆骨折、關節脫位、內臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。
  2.特殊併發症:
  包括股骨頸骨折不癒合、股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎等。
  骨折的同時有可能損傷這些血管,造成股骨頭壞死,或骨折不癒合。這些
  最常見和嚴重的併發症為骨不連和股骨頭壞死。
  1.延遲癒合和不癒合 股骨頸骨折經治療後6個月內仍未完全癒合,應診斷為延遲癒合。股骨頸骨折後骨不連的發生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質疏鬆的嚴重程度等有關,不少患者可因此發生再移位。應根據股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關節置換術,頭壞死或已有移位者應做人工關節置換術。
  2.股骨頭缺血性壞死 骨折已癒合、股骨頭壞死尚未嚴重變形、臨床症狀較輕的患者,不必急於手術。可令其保持正常生活,防止過多負重和運動。不少患者可在股骨頭缺血壞死後仍保持多年正常生活和輕工作。出現骨關節炎症狀的患者,可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重後,需考慮全髖關節置換術。[2]

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