嘔血

嘔血是指患者嘔吐血液,由於上消化道<食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術後的空腸、胰腺、膽道>急性出血所致。但也可見於某些全身性疾病。在確定嘔血之前,必須排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。

目錄

簡介
病因
發病機制
臨床表現
診斷
鑒別診斷
檢查
治療
預防

簡介

  嘔血和便血是新生兒消化道出血常見的重要症狀。一般情況下,十二指腸提肌<又稱Treitz韌帶>以上的消化道出血稱上消化道出血,以嘔血為主;而下消化道新生兒嘔血和便血出血以便血為主。當下消化道的出血量較多或腸內壓力高於胃內壓力時,血性液可反流入胃和食管,亦可引起嘔血;反之上消化道出血量超過3ml時,也可有黑便。即黑便時可無嘔血,而嘔血時常有黑便。
  流行病學:消化道出血是新生兒常見急症,嘔血和便血是新生兒期較常見的症狀,全身性疾病和消化道疾病均可發生新生兒嘔血和便血。

病因

  1.假性嘔血和便血見於以下情況:
  <1>嚥下母血:嬰兒分娩時嚥下母親產道的污血或吸入母乳頭部出血,作Apt試驗可鑒別母血與新生兒自身的血。
  <2>口鼻腔損傷出血嚥入消化道。
  2.新生兒出血症新生兒出血症系維生素K缺乏所致。多在生後2∼3天出現嘔血和便血,嚴重時可發生其他部位出血晚發性維生素K缺乏症,也可出現嘔血、便血
  3.其他較少見的全身性出血性疾病如DIC新生兒血小板減少性紫癜及各種先天性凝血因子缺乏症等。
  4.消化道疾病:
  新生兒嘔血和便血
  <1>反流性食管炎:臨床表現為頑固性嘔吐,可有嘔血或便血,新生兒嘔血和便血常伴有營養不良和生長發育落後。
  <2>應激性潰瘍:缺氧、顱內高壓、嚴重感染時可引起應激性潰瘍,消化道出血
  <3>急性胃腸炎:多數病原引起的急性胃腸道炎症,除表現為發熱、嘔吐腹瀉外,嚴重者可出現便血和嘔血。
  <4>腸梗阻:臨床表現為嘔吐、腹脹、嘔血或便血。
  <5>乙狀結腸直腸及肛門疾病:多為息肉,肛門直腸瘺,肛裂引起血便。

發病機制

  全身性出、凝血疾病,因出凝血相有異常改變可致胃腸道的出血,其中以新生兒出血症和重危兒的DIC為最多見,先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜,或各種先天性凝血因子缺乏症較少見。反流性食管炎在新生兒和小嬰兒中此病不少見,愈來愈受到重視。可能與賁門鬆弛、腸腔內壓力升高使胃液反流入食管有關胃酸及胃消化酶可腐蝕食管黏膜引起嘔吐、嘔血
  新生兒胃潰瘍大多為應激性潰瘍。初生兒第1天的胃酸度很高,在24h達到最高峰,以後胃酸分泌亢進可持續到生後第10天,尤以頭2∼4天為甚此與母體的促胃液素刺激及分娩過程中的應激狀態有關。顱內壓升高也引起應激性潰瘍。潰瘍也可同時見於食管或十二指腸。近10餘年來,認為新生兒應激性胃潰瘍很多見,常在新生兒早期發病,引起嘔血和便血。
  急性胃腸炎病變主要在小腸,但嚴重暴髮型者亦可累及胃食管新生兒嘔血和便血和直腸。由各種病原菌感染引起,致嘔血和<或>便血尤以早產兒中多見的壞死性小腸結腸炎更為嚴重。各種內、外科疾病所引起的麻痺性和<或>機械性腸梗阻但主要是內科疾病所引起,因劇烈嘔吐引起的胃腸道黏膜損傷、破裂也可引起出血,尤以食管-胃、胃-十二指腸等接合部。其他少見的腸系膜血管栓塞或血栓形成,腸息肉血管瘤,多發性腸毛細血管擴張症,憩室等疾病均可引起消化道出血若血液在胃內停留時間較短或出血量較大,嘔出之血性液呈鮮紅色或暗紅色;若出血量較小和<或>血液在胃內停滯時間較長,由於胃酸使血紅蛋白變性;嘔吐物呈咖啡渣樣黑色。較高位的消化道出血時,血中血紅蛋白的鐵經細菌和酶的作用,與腸內硫化物結合成為硫化鐵,使大便呈黑色柏油樣便;但出血量過多且很快地通過腸道時,亦可呈現紅色血便此時出血量常達40ml以上。

臨床表現

  1.假性嘔血和<或>便血
  <1>嚥入母血:新生兒口服鐵劑、鉍制劑、酚酞或中草藥等可引起假性消化道出血,但較少見。分娩時嚥入母親產道中的污血,或吸入乳母乳頭皸裂、糜爛處的母血,引起新生兒假性嘔血和<或>便血較常見。小兒一般情況良好,無貧血貌或失血性休克,血紅蛋白抗鹼變試驗(Apt試驗>,可明確血液為母血。
  <2>嚥入自己的血液:新生兒由於嚥入自己鼻咽腔或氣道中的血液亦可引起嘔血和<或>便血,需要與真正的胃腸道出血相鑒別。通常情況下,常有插管等外傷史和局部損傷、出血所致。有黑色柏油便,大便邊緣的尿布濕潤處<不濕者可加清水>有血紅色潛血或鏡檢紅細胞可陽性。
  2.全身性出凝血疾病有胃腸道外出血的表現,如皮膚、皮下的出血點瘀斑等,出、凝血相檢查有異常改變。其中以重危兒的DIC為最多見,DIC患兒臨床表現有重症感染、硬腫症或RDS等先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏症則較少見,常有陽性家族病史和相應的出、凝血相異常。新生兒期,最常見的此類疾病是新生兒出血症。新生兒出血症多在生後2∼6天出現嘔血出血量多時,嘔吐物多為鮮血可不混雜其他成分。早期出血量不多且無重要臟器出血時新生兒嘔血和便血,小兒一般情況良好。遲發性維生素K缺乏症,常見於新生兒長期用抗生素胃腸道外營養或母親偏食而由母乳餵養的嬰兒。發現出血即投予維生素K15∼10mg靜脈或肌內注射,輸新鮮全血或干凍血漿,可獲得止血。
  3.消化道出血性疾病
  <1>反流性食管炎:有嘔吐、嘔血、體重增長減慢等症狀,亦可無任何症狀。內鏡檢查、稀鋇餐檢查,可發現淺表的病變,pH值持續低於5.0則有診斷價值。經電燒灼可進行局部止血。
  <2>應激性潰瘍:新生兒應激性胃潰瘍很多見胃酸分泌亢進,可持續到生後第10天尤以頭2∼4天為甚。顱內壓升高也引起應激性潰瘍。常在新生兒早期發病有嘔血和便血,血量多少及新舊不等,內科保守療法即可治癒。潰瘍也可同時見於食管或十二指腸。
  <3>急性胃腸炎:可有嘔血和<或>便血尤以早產兒中多見的壞死性小腸結腸炎更為嚴重患兒都有發熱、軟弱、嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎所共有的症狀。大便為黏液血便有鮮血便果醬便或黑便;嘔鮮血或咖啡樣棕黑色血常有膽汁或腸內容物牛乳甚至豆粉引起的過敏性腸炎也可有嘔血和<或>便血,但較少見。停止此蛋白類食物即可緩解。
  <4>腸梗阻:新生兒下消化道出血的主要原因為腸梗阻,包括各種內外科疾病所引起的麻痺性和<或>機械性腸梗阻,但主要是內科疾病所引起。患兒營養、發育狀況欠佳,劇烈嘔吐引起胃腸道出血。
  <5>肛門、直腸及乙狀結腸疾病:多呈血便而非黑色柏油便。大多有嚴重便秘、息肉、肛門-直腸裂引起.
  新生兒嘔血和便血
  4.全身性症狀除嘔血與便血等上述表現還可由大量失血而引起一系列的全身性症狀失血量超過全身血容量的1/5以上時,即可表現失血性貧血和<或>失血性休克。臨床出現心率增快、四肢端發紺、發涼,血壓下降皮膚發花、精神萎靡和煩躁交替出現等等。
  併發症:大量失血可引起的一系列全身性症狀,失血量超過全身血容量的1/5以上時,即可發生失血性貧血和<或>失血性休克。急性失血性休克病兒尚未呈現嘔血和便血,便已有全身軟弱、哭聲無力、皮膚黏膜蒼白、心率快而心音無力血壓下降和休克徵象,而又排除了感染中毒、中樞神經系統損傷、呼吸窘迫和心力衰竭等原因,則應考慮有急性失血性休克,需觀察有否胃腸道失血。

診斷

  詳細詢問病史及體格檢查,做包括肛查在內的全面體格檢查,吐瀉物性狀的觀察或化驗檢查,確定是否存在消化道出血遵循診斷疾病的定位與定性原則,迅速做出判斷。
  1.確定出血是否來自新生兒首先確定出血是來自於母親還是新生兒自身,可作Apt試驗。
  2.確定出血部位確定出血來自上消化道還是下消化道,對出血進行初步定位,定出是十二指腸提肌以上的消化道出血,抑或以下的消化道出血。
  <1>上消化道出血:急性上消化道出血的主要臨床表現是嘔血與黑便,其中主要根據血便之性狀來判斷黑便者往往是上消化道出血,因一般情況下,上消化道出血時,血中血紅蛋白的鐵與腸內硫化物結合成為硫化鐵,大便呈柏油樣黑色但如出血量大,腸蠕動過快,則出現暗紅色甚至鮮紅色的血便。洗胃後胃抽取液帶有鮮血時則為胃以上消化道出血,但應排除因胃管對黏膜的操作性損傷。
  <2>下消化道出血:下消化道出血所排出的多是較鮮紅或鮮紅色的血便;嘔血帶膽汁時往往為下消化道出血,但出血部位往往在下消化道的上段;此外,還應參照失血量與嘔新生兒嘔血和便血血和<或>便血性狀間的相互關係來分析下消化道出血又需立即排除肛門直腸或乙狀結腸的出血。但是兩者均可有例外,如幽門以下部位出血量多,血液僅流入胃,也可引起嘔血;又如幽門以上出血量少,則血液全部流入腸內可不引起嘔吐反射。必要時應採取特殊的檢查方法以確定出血部位及性質。
  3.排除全身性疾病和凝血障礙所致的出血急性消化道出血大多數是由消化道疾病所致,少數病例可能是全身性疾病的局部表現。一般來說前者的臨床徵象主要表現在消化道局部後者則全身症狀較顯著,除消化道出血外,往往並有其他部位出血現象。詳細的病史與體檢及其他血液學方法檢查有助於診斷。

鑒別診斷

  1.排除假性嘔血和<或>便血包括嚥入母體的血液和新生兒自身胃腸道外的血液Apt試驗有助於此鑒別診斷。
  2.排除全身性出凝血障礙疾病在輸血<或血漿>、注射維生素K等抗凝劑前檢查出、凝血相至關重要,最主要是能對新生兒出血症做出早期診斷和治療。同時排除感染中毒中樞神經系統損傷呼吸窘迫和心力衰竭等疾病。

檢查

  實驗室檢查:
  1.常規檢查血常規血小板,出、凝血時間,凝血酶原時間等一般性檢查。全身性出、凝血疾病時,出凝血相檢查有異常改變,如DIC或維生素K缺乏症等先天性同種免疫性或被動免疫性血小板減少性紫癜或各種先天性凝血因子缺乏症出、凝血相異常。
  2.糞便檢查發現紅細胞,潛血試驗強陽性急性胃腸炎患兒可有黏液血便,鮮血便等。
  3.Apt試驗以鑒別血液為母血還是新生兒自身的血。取嬰兒嘔吐物或糞便中血性物,加5倍水攪勻以2000轉/min速率離心2min,取粉紅色上清液<5份>於試管內,加1%氫氧化鈉<1份>,2min後觀察結果若試液由粉紅色轉變成黃棕色,示為成人型血紅蛋白說明血液為母血;如檢查仍為粉紅色則血液來自新生兒,新生兒嚥入自己鼻咽腔或氣道中的血液主要為胎兒型血紅蛋白
  其它輔助檢查:
  1.內鏡
  <1>纖維食管鏡胃鏡、十二指腸鏡檢查:它優於X線鋇劑造影,確診率達75%∼90%,而後者僅為50%能確定Treitz韌帶以上或以下部位出血;能看到出血來源<陽性率為77%>及具體出血情況;能在直視下進行活檢和止血;並能觀察到X線檢查不易發現的淺表、微小病變;在急性出血時亦可進行檢查。小兒用GIF-P2或GIF-P3型鏡在全麻或局麻加安定及阿托品下進行,鏡檢前必須糾正凝血障礙和血流動力學的不穩定狀態,保持呼吸道通暢,並用抗生素預防感染。
  <2>纖維直腸鏡、結腸鏡檢查:首先進行直腸鏡檢查做結腸鏡檢查前一般先做鋇灌腸檢查此與上消化道鏡檢查有所不同。用PCF或FC-34MA型內鏡,小嬰兒也可用小口徑胃鏡替代。
  2.X線檢查
  <1>腹部平片:採取仰臥、直立或側臥位腹部平片,可排除腸梗阻和腸穿孔對新生兒小腸扭轉壞死性腸炎及胎糞性腹膜炎尤為重要。
  <2>鋇劑造影:稀鋇餐在非急性出血期造影是有一定價值的,常常加甲基纖維素作雙層對比。也可在十二指腸插管後注入鋇劑作小腸造影檢查<加或不加甲基纖維素>。鋇灌腸常有助於腸套疊之診斷。
  3.核素掃瞄是一種有效而準確的檢查方法利用99mTc-硫膠或其他鎝酸鹽標記的紅細胞掃瞄,對亞急性或間歇性出血者最有價值。假陽性達15%,而假陰性達25%
  4.血管造影術用於1.5∼2.0ml/min以上的出血病例檢查對出血量大不能手術的病例,可試用栓塞法止血。但因有上述一系列更先進無損傷的檢查方法,故目前此方法已很少用。
  相關檢查:凝固時間測定 深吸氣量 潛血(尿) 維生素K組份 血小板 血紅蛋白

治療

  消化道假性出血,如因吞入分娩時產道的血液或吮吸皸裂的乳頭引起,大多無須處理。當新生兒嚥下口、鼻咽腔的血液而吐血時,應仔細檢查並採取局部療法及其他抗出血治療。消化道真性出血採取以下治療措施:
  1.禁食可暫停餵奶,保持安靜及呼吸道通暢。
  2.有關檢查急查血常規,出凝血時間,肝功能,血型等,並備血。
  3.建立靜脈通道並保證通暢。
  4.置鼻飼管如抽出液有血用冰冷生理鹽水洗胃,至洗出液轉清亮為內鏡機器止。
  5.輸血新鮮同型血10∼20ml/kg,必要時可增加。輸血前應迅速正確地判斷出血量。
  6.抗酸藥高效抗酸液antiacids每次0.5∼1.0ml/kg,每1∼2小時1次,維持胃酸pH≥5.0即可使胃及食管止血,但要注意鈉負荷過重及腹瀉、便秘等副作用。H2受體拮抗藥在新生兒尚未開始應用中藥五倍子煎劑口服也可止血。

預防

  預後:絕大多數消化道出血的新生兒預後是好的,臨床可表現為嘔血或便血,出血且可多可少。若便血量少,呈鮮紅色與大便不相混勻,則病變在結腸以下之直腸或肛門,病情多較輕。對嘔血和便血的病情輕重估計主要取決於:失血量的多少和其速度;失血的原因及其基礎疾病。一般嘔血量較多,嘔吐物呈棕黑色或帶膽汁時,病情多嚴重失血量超過全身血容量的1/5以上時,可發生失血性貧血和<或>失血性休克,應積極處理。
  預防:為了預防新生兒自然出血可在產前由孕婦口服維生素K;難產、早產或有消化道畸形的新生兒產後要注射維生素K。積極治療感染性疾病,積極防治DIC、應激性潰瘍、急性胃腸炎等的發生。

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