腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱(HFRS)是由HFRS病毒引起,由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。以往此病在中國和日本被稱為流行性出血熱,在朝鮮和韓國被稱為朝鮮出血熱,在前蘇聯被稱為遠東出血熱和出血性腎炎,在斯堪的納維亞國家被稱為流行性腎病。1980年世界衛生組織將其統一命名為腎綜合征出血熱。

目錄

簡介
發病原因
疾病病原
疾病病因
  1. 宿主動物和傳染源
  2. 傳播途徑
  3. 人群易感性
  4. 流行特徵
發病機理
發病機制
病理改變
疾病症狀
臨床表現
鑒別診斷
診斷標準
疾病檢查
檢查類別
  1. 實驗室檢查
  2. 影像學檢查
並發疾病
併發症狀
疾病治療
疾病預防

簡介

  又腎綜合征出血熱稱流行性出血熱,是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病,流行廣,病情危急,病死率高,危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種,根據該病腎臟有無損害,分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱(HFRS)。在病原體未解決前,在我國稱流行性出血熱;在朝鮮稱朝鮮出血熱;在俄羅斯稱出血性腎病腎炎;由於特異性血腎綜合征出血熱清學診斷的確立及病原學的解決,1982年世界衛生組織統一定名為腎綜合征出血熱。現我國仍沿用流行性出血熱的病名。本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特徵的急性病毒性傳染病。本病主要分佈於歐亞大陸,但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個世紀的流行史,全國除青海、台灣省外均有疫情發生。八十年代中期以來,我國本病年發病數逾已10萬,已成為除病毒性肝炎外,危害最大的一種病毒性疾病。

發病原因

  流行性出血熱的病原是布尼亞病毒科的漢坦病毒屬病毒。能引起腎綜合征出血熱的病原包括漢坦病毒屬的漢坦病毒、漢城病毒、普馬拉病毒,以及貝爾格萊德-多布拉伐病毒等型。我國的流行性出血熱主要是漢坦病毒和漢城病毒所引起。普馬拉病毒主要在歐洲引起流行性腎病。貝爾格萊德-多布拉伐病毒在東南歐引起較重型HFRS。
  流行性出血熱病毒為單股負鏈RNA病毒,形態呈圓形或卵圓形,有雙層包膜,外膜上有纖突。平均直徑為120 nm,其基因RNA可分為大、中、小三個片段,即L、M和S。分子量分別為2.7×106,1.2×106和0.6×106。指紋圖譜分析表明病毒RNA的三個片段都是獨特的,不同病毒株有差異,其中S基因含1696個核甘酸,編碼核殼蛋白<含核蛋白NP>。M基因含3616個核甘酸,編碼包膜糖蛋白,可分為G1和G2。1基因編碼聚合酶,含6533個核甘酸。核殼蛋白<含核蛋白NP>是病毒的主要結構蛋白之一,它包裹著病毒的各基因片段。G1和G2糖蛋白構成病毒的包膜。
  我國分離的漢坦病毒A9株的M和S基因片段核甘酸序列與代表株76-118株的核甘酸同源性為84.57%,氨基酸的同源性為96.83%。漢城病毒R22、HB55株與代表株Seoul。80∼39株的核甘酸同源性分別為95.3%和95.6%,氨基酸的同源性分別為98.9%和99.4%。近年來我國發現HTNV至少有八個亞型,SEOV有六個亞型。甚至還發現新的基因型病毒,這可能與漢坦病毒間基因重排有關。實驗已證實漢坦病毒與漢城病毒間可以發生基因重排。
  流行性出血熱病毒的核蛋白有較強的免疫原性和穩定的抗原決定簇,一般認為核蛋白中含補體結合抗原,而不含中和抗原。宿主感染後核蛋白抗體出現最早,病程第2∼3天即腎綜合征出血熱能檢出,有利於早期診斷。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原,但組特異性中和抗原和血凝抗原主要存在於G2蛋白上。由於膜蛋白中具有血凝活性,可產生低pH依賴性細胞融合,這種功能可能對病毒顆粒黏附於受感染宿主的細胞表面及隨後病毒脫核殼進入胞質起重要作用。
  不同宿主攜帶的病毒致病力相差極大,這與宿主動物的類別有關。近年來越來越多的資料表明,每種已知的漢坦病毒都主要與單一鼠種相聯繫,有的稱之為「原始宿主"。各種漢坦病毒與其特有的原始宿主間存在著一個長期共演化的關係。Jeor等曾反覆捕捉和釋放接種漢坦病毒的同一齧齒動物,觀察其體內的自然帶毒情況,結果發現同一株病毒在同一類齧齒類動物中,在整個捕捉和釋放兩次或以上過程中,分離到的病毒基因不論是M片段、S片段或非編碼區片段均完全一致,但在不同種的齧齒動物接種同一株病毒,以上基因片段的序列則有改變。Kariwa等也發現不同年代從捕獲褐家鼠中分離的Seoul病毒株,其G1和G2氨基酸同源性大於99.7%。證明漢坦病毒有其特殊的宿主動物依賴性。其次,漢坦病毒的毒力也與病毒本身的基因有關,主要是M片段編碼的產物,糖蛋白I和糖蛋白2。不同血清型的漢坦病毒,G1編碼區同源性低於G2,抗G1的McAb與各血清型病毒間的交叉反應明顯少於G2,表明G1區是編碼型特異性的抗原決定簇,而G2為組特異性抗原決定簇。在布尼亞病毒G1是決定病毒毒力和感染性的主要因素,同型病毒間基因片段經過重排形成的病毒變異,病毒蛋白質糖基化方式的改變及基因突變均可引起病毒毒力的改變。此外,人的基因也在病毒和機體互相作用中起重要作用。Mustonen等檢測了NE患者的HLA分型,發現重型患者HLA-B8和DRBI0301等位基因檢出率,明顯要高於對照組。其中休克患者檢出率為100%<7/7>,因急性腎衰竭需進行透析者13例,其中HLA-B8陽性9例<69%>,DRBI0301陽性者8例<62而對照組卻為15%,漢坦病毒類等位基因可能導致感染漢坦病毒者增強或引起異常的免疫應答有關。
  流行性出血熱病毒對乙醚、氯仿、丙酮等脂溶劑和去氧膽鹽敏感,4∼20℃溫度下相對穩定,高於37℃及pH5.0以下易滅活。56℃ 30min或100℃ 1min可滅活。對紫外線、乙醇和碘酒敏感。

疾病病原

  本病的病原為病毒。1976年南朝鮮李鎬汪報告在黑線姬鼠趄鮮亞種的肺和腎組織中發現了朝鮮出血熱抗原的存在,並用免疫螢光抗體法檢查,證實其具有特異性。1978年用非疫區黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒,此病毒已分別在A-549(人肺癌)傳代細胞及
  大白鼠傳代,定名為「朝鮮出血熱病毒」或稱「漢坦病毒」。並證實蘇聯、日本、瑞典、芬蘭和我國發生的有腎綜合征出血熱為同一種病原所致。我國對本病病原學和血清學也進行了大量研究工作,1981年我國也用同樣方法分離到EHF病毒。還從流行性出血熱(簡稱出血熱)疫區的褐家鼠肺組織及綠猴腎(Vero-E6)細胞中分離到病毒,並從早期患者的血液及單核白細胞、骨髓細胞、淋巴結、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒,在短時間內本病病毒抗原體檢測方法已經較廣泛地應用於特異性診斷及血清流行病學調查;並闡述了病毒生物學性狀,理化特性;對於病毒的形態和形態發生過程、病毒株的抗原性以及生物性狀和分子結構等也有了初步瞭解。
  本病毒屬布尼亞病毒科的一個新屬,稱為漢坦病毒屬。電鏡可見病毒為圓形中等大小的顆粒,平均直徑約120nm(90∼160nm),有雙層包膜,表面有微突,包膜內為顆粒線狀結構,感染細胞的胞質內常見較多的包涵體。病毒的核酸為單鏈、負性RNA型,分大(L)、中(M)、小(S)三不同片段。病毒蛋白由四個結構蛋白組成,即G1、G2為為包膜糖蛋白,NP為核蛋白,L蛋白可能為多聚酶。G1、G2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原,並能誘導中和抗體。病毒對脂溶劑很敏感,易被紫外線及γ射線滅活,一般消毒劑(碘酒、酒精、福爾馬林等)均可將病毒殺滅。自然情況下,本病毒僅對人引起疾病。在宿主動物中表現為隱性持續感染,無症狀及明顯病變。現有兩種動物模型:一為感染模型,供分離和培養病毒及感染試驗用,如長瓜沙鼠,家兔人工感染後可產生一種短程和自限性感染。另為致病模型,供發病機理及研製疫苗用。如將本病毒接種於2--4日乳齡小白鼠腦內,能產生全身瀰漫性感染,並發病致死。人肺癌傳代細胞(A549)、綠猴腎傳代細胞(Vero-E6)及大白鼠肺原代細胞,人胚肺二倍體細胞(2BS)株對病毒繁殖敏感,可用於病毒分離、增毒、診斷抗原的制備及研究特效藥物等。此外,敏感的正常的二倍體細胞還可以用於疫苗研製。美國、日本和我國均已研製出抗流行性出血熱病毒的單克隆抗體,其特異性強、敏感性高,在血清學診斷、病毒鑒定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要價值。

疾病病因

宿主動物和傳染源

  主要是小型齧齒動物、包括姬鼠屬(主要為黑線姬鼠)、大鼠屬(主要為褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、紅背)、田鼠屬(主要為東方田鼠)、倉鼠屬(主要為黑線倉鼠)和小鼠屬(小家鼠,小白鼠)。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒,除齧齒動物外,一些治療家畜也攜帶EHFV,包括家貓、家兔、狗、豬等,證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶,只有少數幾個鼠種從流行病學證明為本病的傳染源,其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源,褐家鼠為城市型(日本、朝鮮)和我國家鼠型出血熱的主要傳染源,大林姬鼠是我國林區出血熱的主要傳染源。至於其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學上的作用,有待進一步觀察研究。

傳播途徑

  主要傳播為動物源性,病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出,鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。
  目前認為有以下途徑可引起出血熱傳播:
  ⒈呼吸道。含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃後形成的氣溶膠顆粒經呼吸道感染。
  ⒉消化道。進食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水,經口腔粘膜及胃腸粘膜感染。
  ⒊接觸傳播。被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。
  ⒋母嬰傳播。孕婦患病後可經胎盤感染胎兒。
  ⒌蟲媒傳播。老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。

人群易感性

  一般認為人群普遍易感,隱性感染率較低,在野鼠型多為3∼4%以下;但家鼠型疫區隱性感染率較高,有報告為15%以上,一般青壯年發病率高,二次感染發病罕見。病後在發熱期即可檢出血清特異性抗體,1--2周可達很高水平,抗體持續時間長。

流行特徵

  1.病型及地區分佈 本病主要分佈在亞洲的東部、北部和中部地區,包括日本(城市型及實驗動物型均為大鼠型EHFV引起)、朝鮮(城市型、野鼠型、實驗動物型)、蘇聯遠東濱海區(野鼠型)及我國(野鼠型、家鼠型、實驗動物型),正常人群血清中發現EHF血清型病毒抗體的地區遍及世界各大洲,許多國家和地區沿海港口城市的大鼠(多為褐家鼠)自然攜帶EHFV抗原及/或抗體,表明它們具有世界性分佈,特別是在沿海城市大鼠中擴散傳播,因此已成為全球公共衛生問題。
  在我國經病原學或血清學證實26個省市自治區,近年來伴隨家鼠型的出現,疫區也迅速蔓延,並向在大、中城市、沿海港口擴散已成為一個嚴重而急待解決的問題。
  近年在東歐巴爾幹半島各國發生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS,病死率高達19∼30%。重型HFRS先發現於保加利亞,近年在南斯拉夫,阿爾巴尼亞和希臘相繼經血清學證實有重型的發生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發生由大白鼠引起的實驗動物型HFRS,其病原屬家鼠型EHFV。
  HFRS流行病學分型與前述病原學分型密切相關。由於幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同,而將HFRS分為不同血清型,而不同宿主鼠種由於習慣不同又構成不同的流行型。區分為野鼠型、家鼠型及實驗動物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播,也是野鼠型,病原為V型病毒。
  2.季節性 全年散發,野鼠型發病高峰多在秋季,從10月到次年1月,少數地區春夏間有一發病小高峰。家鼠型主要發生在春季和夏初,從3月到6月。其季節性表現為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關。

發病機理

  由於免疫學、免疫病理及病原學研究的進展,認為病毒感染是引起發病的始動環節。主要理由:1由於病毒本身的作用可直接損害毛細血管內皮細胞,造成廣泛性的小血管損害,進而導致各臟器的病理損害和功能障礙。2由於病毒在體內複製,病毒抗原刺激機體免疫系統,引起免疫損傷所致。3此外,由於多器官的病理損害和功能障礙,又可相互影響,相互促進,使本病的病理過程更加複雜化,因而目前尚不能用一種學說解釋全部發病機理。
  1.病毒感染是引起發病的始動環節
  本病的主要病理生理過程,起因於全身小血管和毛細血管的損傷,造成這種血管系統改變的直接因素,迄今尚未完全闡明。早年多認為病毒直接損害小血管內皮細胞,引起血管擴張、變性、脆性和通透性增強,由此導致一系列病理生理改變。當時由於病毒分離尚未成功,缺乏病原學的定位證據。又由於本病免疫功能異常,故又認為在發病機理中可能免疫反應起主導作用。近年來由於病毒分離成功,證明在發熱期患者血中可分離出病毒,病程早期有病毒血症存在。在乳小白鼠感染後病毒可存在於血管內皮細胞中並造成損害。通過對人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實驗。證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內皮細胞廣泛分佈;人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結等可能為本病毒感染的重要靶器官;單核巨噬細胞系統可能為重要的感染靶細胞。說明本病患者早期臟器內即有病毒增殖,且對免疫器官,免疫細胞直接損害,導致免疫功能失調,因而病毒的直接作用起著先導作用,是造成組織細胞損傷的始動原因。
  2.免疫病理反應
  病毒作用重要的始動因素,一方面可能導致感染細胞功能及結構的損害,另一方面是激發了機體免疫應答,而後者既有清除感染病毒、保護機體的有利作用,又有引起免疫病理反應(如Ⅲ、Ⅰ型)造成機體組織損傷的不利作用。患者普遍存在免疫功能異常,表現為體液免疫亢進,非特異性細胞免疫抑制和補體水平迅速下降,其動態變化與病情,病程密切相關,特異性抗體在病程早期即已出現。易形成免疫複合物,激活補體系統,並沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細胞和血小板表面,引起免疫病理反應,從而引起器官組織的病損和功能改變,主要表現為Ⅲ型變態反應,另外病程早期可能有Ⅰ型變態反應參與,表現為血清中IgE抗體增高,嗜鹼性粒細胞和肥大細胞,在病毒抗原誘導下,釋放組織胺,由此引起小血管擴張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等症狀。最近又發現細胞毒性T細胞可能參與發病機理,機體免疫機制的失衡在造成或加重免疫病理反應起了一定作用。
  發病機理尚有很多問題不清,例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關係,病毒感染與免疫調節機制失衡的因果關係,病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等,有待於進一步深入研究。
  3.休克、出血、腎衰的發生原理
  病程在4∼6日,體溫下降前後,常發生原發性休克。以後在腎功能衰竭期間,因水鹽平衡失調,繼發感染和內臟大出血等可引起繼發性休克。原發性休克主要發生原因是由於小血管通透性增加,大量血漿外滲,血液濃縮,血管容量驟減所致,故稱「感染中毒性失血漿性休克」。小動脈擴張、間質性心肌炎、DIC的發生亦可能加重休克。
  本病出血原因可能在不同時期有不同因素,發熱期出血是由於血管壁受損和血小板減少所致,後者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。休剋期以後的出血加重,主要由於DIC所導致的消耗性凝血障礙,繼發性纖溶亢進和內臟微血栓形成等。發病早期血中游離肝素增加,急性腎衰時尿毒症影響血小板功能也是出血的重要原因。
  本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同,主要由於腎小球濾過率下降,腎小管回吸收功能受損,腎小球濾過率下降可能與腎內腎素增加有關。DIC或抗原抗體複合物沉積等導致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由於缺血、腎小管變性、壞死、間質水腫,致使腎小管被壓及受阻,也為導致少尿原因之一。

發病機制

  1.發病機制,本病的發病機制至今仍未完全清楚,多數研究提示:漢坦病毒是本病發病的始動因子。一方面病毒感染能導致感染細胞功能和結構的損害;另一方面病毒感染誘發人體的免疫應答和各種細胞因子的釋放,既有清除感染病毒,保護機體的作用,又能引起機體組織損傷的不利作用。
  一般認為漢坦病毒進入人體後隨血流到達全身,病毒首先與血小板、內皮細胞和單核細胞表面表達的受體p3整聯蛋白相結合,然後進入細胞內以及肝、脾、肺、腎等組織,進一步複製後再釋放進入血流,引起病毒血症,由於病毒感染和感染後誘發的免疫反應,以及多種細胞因子的釋放,導致細胞變性、壞死或凋亡,因而器官功能受損。由於漢坦病毒對人體呈泛嗜性感染,因而能檢查引起多器官損害。細胞和器官損害的機制包括:
  <1>病毒直接作用
  主要依據是:
  1臨床上患者有病毒血症期,且有相應的中毒症狀。
  2不同血清型的病毒,所引起的臨床症狀輕重也不同。它對乳鼠的致病力也不同。說明EHF患者發病後臨床症狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力強弱密切相關。
  3EHF患者幾乎在所有臟器組織中均能檢出漢坦病毒抗原,尤其是EHF基本病變部位血管內皮細胞中。而且有抗原分佈的細胞,往往發生病變。
  4體外培養的正常人骨髓細胞和血管內皮細胞,在排除細胞免疫和體液免疫作用的情況下,感染EHF病毒後,出現細胞膜和細胞器的損害,說明細胞損害是漢坦病毒直接作用的結果。
  <2>免疫作用
  1免疫複合物引起的損傷<Ⅲ型變態反應>:本病患者早期血清補體下降,血循環中存在特異性免疫複合物。近年來還發現患者皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質血管有免疫複合物沉積,免疫組化方法證明抗原是EHF病毒抗原,同時存在補體裂解片段,故認為免疫複合物是本病血管和腎臟損害的原因。
  2其他免疫反應:EHF病毒侵入人體後,可引起機體一系列免疫應答,目前發現:
  A.本病早期特異性IgG抗體升高,其上升水平與肥大細胞脫顆粒陽性率呈正相關,提示存在著Ⅰ型變態反應。
  B.EHF患者血小板中存在免疫複合物,電鏡觀察腎組織除顆粒狀IgG沉著外,腎小管基底膜存在線狀IgG沉積,提示臨床上血小板的減少和腎小管的損害與Ⅱ型變態反應有關。
  C.電鏡觀察發現淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞,認為病毒可以通過細胞毒T細胞的介導損傷機體細胞。提示存在Ⅳ型變態反應。至於以上存在的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態反應在本病發病機制中的地位,尚有待進一步研究。
  <3>各種細胞因子和介質的作用:漢坦病毒能誘發機體的巨噬細胞和淋巴細胞等釋放各種細胞因子和介質,如白細胞介素-1、TH1類細胞因子IFN-r、IL-2、腫瘤壞死因子α、TH2類細胞因子IL-10等,引起臨床症狀和組織損害。如IL-1和TNF能引起發熱。一定量的TNF能引起休克和器官功能衰竭。此外,血漿內皮素、血栓烷B2、血管緊張素Ⅱ等的升高能顯著減少腎血流量和腎小球濾過率,促進腎衰竭的發生。
  2.病理和生理 本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯,其次為心、肝、腦等臟器。
  EHF基本病變是小血管<包括小動脈、小靜脈和毛細血管>內皮細胞腫脹、變性和壞死。管壁呈不規則收縮和擴張,最後呈纖維素樣壞死和崩解。管腔內可有微血栓形成,由於廣泛性小血管病變和血漿外滲,使周圍組織水腫和出血。腎臟肉眼可見腎脂肪囊水腫、出血。腎皮質缺血而蒼白、腎髓質極度充血並有出血和水腫。鏡檢可見腎小球充血、基底膜增厚,腎近曲小管變性和腎小管受壓而變窄或閉塞,腎間質有細胞浸潤。電鏡觀察,腎小球毛細血管內皮細胞有不同程度的腫脹,少尿期病例的個別腎小球見毛細血管內皮細胞壞死,管嗜中性粒細胞及血小板,內皮細胞與基底膜間充以低電子密度的物質。腔內有心臟病變主要是右心房內膜下廣泛出血,心肌纖維有不同程度的變性、壞死,部分可斷裂。腺垂體顯著充血、出血和凝固性壞死。神經垂體無明顯變化。
  <1>休克:本病病程第3∼7天常出現低血壓休克稱為原發性休克。少尿期以後發生的休克稱為繼發性休克。原發性休克的原因主要由於全身小血管廣泛受損,血管通透性增加,血漿大量外滲於疏鬆組織中,如腹膜後及臟器軟組織中,使血容量下降。此外由於血漿外滲使血液濃縮,血液黏稠度升高能促進瀰散性血管內凝血的發生,導致血液循環淤滯,血流受阻,因而進一步降低有效血容量。繼發性休克的原因主要是大出血、繼發感染和多尿期水與電解質補充不足,導致有效血容量不足。
  <2>出血:EHF患者出血的因素較為複雜,有時是多種因素參與。一般認為發熱期皮膚、黏膜的小出血點是毛細血管損傷,血小板減少和血小板功能異常所致。低血壓休剋期至多尿前期,主要是DIC導致凝血機制異常,此外血小板減少和功能障礙,肝素類物質增加和尿毒症等亦能導致出血。
  1小血管損傷:EH患者小血管的病變主要表現為內皮細胞腫脹和退行性變,嚴重者出現纖維蛋白樣壞死,甚至血管壁崩解。可導致大量血液滲出和出血。目前認為小血管受損的原因有三:
  A.漢坦病毒直接作用於血管內皮細胞,使之受損。
  B.漢坦病毒抗原與抗體複合物沉著於小血管,在補體參與下吸引中性粒細胞吞噬抗原抗體複合物,並釋放溶酶體中的蛋白水解酶,從而損傷內皮細胞。
  C.由於休克及其他原因所致的微循環障礙,使血管內皮細胞缺氧而導致變性壞死。
  2血小板減少和功能障礙:正常情況下血小板沿著血管壁排列成行,具有保持毛細血管完整性,減低毛細血管脆性和通透性的作用。血小板的減少導致毛細血管脆性和通透性的增加,此外由於血小板的黏附、凝聚及釋放功能的障礙,從而影響血液凝固。EHF患者血小板減少與骨髓巨核細胞成熟障礙,血小板消耗增加和破壞增多有關。
  3凝血機制的異常:由於DIC消耗了大量凝血因子,此外DIC引起繼發性纖溶亢進,使纖維蛋白原降解產物增多,以及肝素類物質增加等均能引起凝血異常。
  A.DIC原因:EHF患者DIC發生率可達35%∼70%,除恢復期外其餘各期均可發生,尤以低血壓休剋期和少尿期多見。這是EHF病毒或免疫複合物損傷了毛細血管或小血管內皮細胞,導致血管基底膜膠原的暴露,從而激活因子Ⅻ,導致連鎖反應引起內源性凝血。此外EHF患者血漿外滲,血液濃縮和黏滯性增加,以及休克和少尿期的酸中毒,均有促進DIC的作用。
  B.肝素類物質增加:80%左右EHF患者從發熱期開始血中肝素類物質增高。除體內肥大細胞等釋放增加外,因肝臟受損對肝素滅活減少、腎衰竭使肝素排泄減少以及血漿蛋白大量外滲與肝素結合減少,均促使游離肝素增加。
  <3>急性腎衰竭
  其原因包括:
  1腎血流障礙:由於血漿外滲,血容量減少和血液濃縮,血流量不足,以致腎小球濾過率急劇下降。
  2腎臟的免疫損傷:已證實腎小球基底膜和腎小管基底膜存在免疫複合物的沉積,經激活補體後可使腎小球基底膜和腎小管上皮細胞受損。細胞毒性T細胞亦能引起腎小管受損。
  3間質水腫和出血:血漿外滲引起的腎間質水腫,以及腎髓質充血、出血壓迫腎小管,可使尿量減少。
  4腎缺血性壞死低血壓休克和DIC導致腎血管微血栓形成,均能使腎實質細胞產生缺血性壞死。
  5腎素、血管緊張素Ⅱ的激活:使腎動脈收縮,因而腎皮質血流減少,腎小球濾過率下降。
  6腎小管管腔阻塞:腎小管管腔可被蛋白、管型等阻塞,尿液排出受阻。

病理改變

  皮膚、粘膜和各系統和組織器官有廣泛充血、出血和水腫,嚴重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質、右心房內膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質最明顯,表現為:
  1.全身小血管和毛細血管廣泛性損害,表現內臟毛細血管高度擴張、充血、腔內可見血栓形成。血管內皮細胞腫脹、變性,重者血管壁變成網狀或纖維蛋白樣壞死,內皮細胞可與基底膜分離或壞死脫落。
  2.多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血,以腎皮質與髓質交界處,右心房內膜下,胃粘膜和腦垂體前葉最明顯,發熱期即可見到,少尿期最明顯。
  3.嚴重的滲出和水腫 病程早期有球結膜和眼瞼水腫,各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液,以腹膜後、縱隔障、肺及其他組織疏鬆部最嚴重,少尿期可並發肺水腫和腦水腫。
  4.灶性壞死和炎性細胞浸潤 多數器官組織和實質細胞有凝固性壞死灶,以腎髓質、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質最常見。在病變處可見到單核細胞和漿細胞浸潤。

疾病症狀

  潛伏期為5∼46天,一般為1∼2周。本病典型表現有 起病急,有發熱(38∼40℃)、三痛(頭痛腰痛、眼眶痛)以及噁心、嘔吐胸悶腹痛腹瀉、全身關節痛等症狀,皮膚粘膜三紅(臉、頸和上胸部發紅),眼結膜充血,重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出現大小不等的出血點或瘀斑,或呈條索狀、抓痕樣的出血點。隨著病情的發展,病人退燒,但症狀反而加重,繼而出現低血壓、休克、少尿、無尿及嚴重出血等症狀。典型的出血熱一般有發熱、低血壓、少尿、多尿及恢復五期經過。如處理不當,病死率很高。因此,對病人應實行「四早一就」,即早發現、早診斷、早休息、早治療,就近治療,減少搬運。
  出血熱早期症狀主要是發熱、頭痛腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等,極易與感冒混淆,造成誤診而延誤病情;不少患者由於出現發熱、頭痛、尿少、水腫等症狀而被誤診為急性腎炎或泌尿系統感染;部分患者可有噁心、嘔吐或腹瀉等症狀而被誤診為急性胃腸炎;少數患者有發熱、畏寒、頭痛、乏力症狀,皮膚粘膜有出血點,或白細胞數增高,與敗血症非常相似。
  (一)發熱期:主要表現為感染性病毒血症和全身毛細血管損害引起的症狀。
  大多突然畏寒發熱,體溫在1∼2日內可達39∼40℃,熱型以弛張及肌瘤為多,一般持續3∼7日。出現全身中毒症狀,高度乏力,全身酸痛,頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛,稱為「三痛」。
  (二)低血壓期:主要為失血漿性低血容量休克的表現。一般在發熱4∼6日,體溫開始下降時或退熱後不久,患者出現低血壓,重者發生休克。
  (三)少尿期:少尿期與低血壓期常無明顯界限。
  (四)多尿期:腎臟組織損害逐漸修復,但由於腎小管回吸收功能尚未完全恢復,以致尿量顯著增多。
  (五)恢復期:隨著腎功能的逐漸恢復,尿量減至3000ml以下時,即進入恢復期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復,精神及食慾逐漸好轉,體力逐漸恢復。

臨床表現

  少尿期常與低血壓休剋期重疊而無明顯界限。在低血壓中、後期即可出現少尿,也有人從發熱期直接進入少尿期,而表現發熱。低血壓和少尿期重疊常為重型病例。
  1、少尿期的出現及持續時間:一般在病程的第5-8病日,早者第3病日,晚者第10病日,持續2-5天。
  2、少尿強度:24h尿量<1000ml者為少尿傾向,<500ml者為少尿,<50ml者為無尿,有些病例少尿不明顯,但存在氮質血症,稱之為「無少尿型腎功衰竭」。
  3、少尿期的臨床表現:由於腎功衰竭,腎臟排泄功能障礙,體內大量代謝物及液體瀦留,電解質平衡紊亂,出現氮質血症和/或尿毒症,酸中毒,高血容量綜合征,如厭食噁心,腹脹,頭暈頭痛,皮膚大片淤斑,呼吸深快,心肌收縮無力,血壓下降,高血容量時出現頭脹痛,體毒V充盈,脈洪大,血壓上升,心率上升,紅細胞,血紅蛋白,壓積下降。
  潛伏期為5∼46天,一般為1∼2周。本病典型表現有發熱、出血和腎臟損害三類主要症狀,以及發熱、低壓,少尿、多尿與恢復期等五期臨床過程。多數病例臨床表現並不典型,或某期表現突出,或某期不明顯而呈「越期」現象,或前兩、三期重疊。
  (一)發熱期
  主要表現為感染性病毒血症和全身毛細血管損害引起的症狀。
  大多突然畏寒發熱,體溫在1∼2日內可達39∼40℃,熱型以弛張及稽留為多,一般持續3∼7日。出現全身中毒症狀,高度乏力,全身酸痛,頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛,稱為「三痛」。頭痛可能與腦血管擴張充血有關;腰痛與腎周圍充血、水腫有關;眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道症狀也較為突出,常有食慾有振、噁心嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩燥及譫語等。但熱度下降後全身中毒症狀並未減輕或反而加重,是不同於其他熱性病的臨床特點。
  顏面、頸部及上胸部呈瀰漫性潮紅,顏面和眼瞼略浮腫,眼結膜充血,可有出血點或瘀斑和球結合膜水腫,似酒醉貌。在起病後2∼3日軟顎充血明顯,有多數細小出血點。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點或瘀斑。重者的瘀點、瘀斑可遍及全身,且可發生鼻衄、咯血或腔道出血,表示病情較重,多由DIC所致。
  (二)低血壓期
  主要為失血漿性低血容量休克的表現。
  一般在發熱4∼6日,體溫開始下降時或退熱後不久,患者出現低血壓,重者發生休克。可全並DIC、心力衰竭、水電解質平衡失調,臨床表現心率加快,肢端發涼,尿量減少,煩燥不安,意識不清,口唇及四肢末端發紺,呼吸短促,出血加重。本期一般持續1∼3日,重症可達6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡,此期也可不明顯而迅速進入少尿或多尿期。
  (三)少尿期
  少尿期與低血壓期常無明顯界限,二者經常重疊或接踵而來,也有無低血壓休克,由發熱期直接進入少尿期者。24小時尿少於400ml為少尿,少於50ml者為無尿。本期主要臨床表現為氮質血症,水電解質平衡失調。也可因蓄積於組織間隙的液體大量回入血循環,以致發生高血容量綜合征。
  本期多始於6∼8病日,血壓上升,尿量銳減甚至發生尿閉。重者尿內出現膜狀物或血尿,此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及電解質紊亂(高鉀、低鈉及低鈣血症等)的表現。伴有高血容量綜合征者,脈搏充實有力,靜脈怒張,有進行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發心衰、肺水腫及腦水腫。同時出血傾向加重,常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續2--5日,重者無尿長逾1周,本期輕重與少尿和氮質血症相平行。
  (四)多尿期
  腎臟組織損害逐漸修復,但由於腎小管回吸收功能尚未完全恢復,以致尿量顯著增多,24小時尿量達3000ml為多尿,多尿達4000∼10,000ml以上。
  多尿初期,氮質血症、高血壓和高血容量仍可繼續存在,甚至加重。至尿量大量增加後,症狀逐漸消失,血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補充水和電解質,亦可發生電解平衡失調(低鉀、低鈉等)及第二次休克。本期易發生各種繼發感染,大多持續1∼2周,少數長達數月。
  (五)恢復期
  隨著腎功能的逐漸恢復,尿量減至3000ml以下時,,即進入恢復期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復,精神及食慾逐漸好轉,體力逐漸恢復。一般需經1∼3月恢復正常。
  (六)臨床分型
  按病情輕重可分為四型:
  1.輕型 1體溫39℃下,中毒症狀輕;2血壓基本正常;3出血現象少;4腎損害較輕,尿蛋白在「+∼++」,無明顯少尿期。
  2.中型 1體溫在39∼40℃,中毒症狀較重,外滲現象明顯;2收縮壓低於12.0Kpa<90mmHg>,或脈壓小於3.5Kpa<26mmHg>;3皮膚、粘膜出血現象明顯;4腎損明顯,尿蛋白可達「卅」,有明顯少尿期。
  3.重型 1體溫≥40℃,全身中毒症狀及外滲現象嚴重,或出現中毒性精神症狀;2收縮壓低於9.3Kpa<70mmHg>或脈壓小於3.5Kpa<26mmHg>;3皮膚、粘膜出血現象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血;4腎損嚴重,少尿期持續在5日以內或尿閉2日以內者。
  4.危重型 在重型基礎上,出現以下任何嚴重症候群者。1難治性休克;2出血現象嚴重,有重要臟器出血;3腎損極為嚴重,少尿超過5於以上,或尿閉2天以上,或尿素氮超過120mg/dl以上;4心力衰竭、肺水腫;5中樞神經系統合併症;6嚴重繼發感染。
  (七)家鼠型出血熱的臨床特點
  與野鼠型相比,家鼠型輕型較多,五期經過多不全。發熱期較短,熱退多數病情減輕,睏倦衰竭少見,腰痛及眼眶痛不顯著,消化道症狀較輕;低血壓期與少尿期輕或無;多尿期與恢復期亦較短;出血、腎損與滲出水腫均較輕;合併症少,但肝臟受損較野鼠型明顯,病死率低。

鑒別診斷

  根據流行病學資料,臨床表現和實驗室檢查結果可作出診斷。
  <一>流行病學 包括流行地區、流行季節,與鼠類直接和間接接觸史,進入疫區或兩個月以內有疫區居住史。
  <二>臨床表現 起病急、發熱頭痛、眼眶痛、腰痛口渴嘔吐、酒醉貌,球結膜水腫、充血、出血,軟顎、腋下有出血點,肋椎角有叩擊痛。
  <三>實驗室檢查
  1.一般實驗室檢查 血象白細胞總數增高,分類中淋巴細胞增多,並有異常淋巴細胞,血小板數下降。尿檢有蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。
  2.特異性實驗診斷 近年來應用血清學方法檢測有助於病人早期診斷,對臨床不典型的病人尤有助於診斷。檢測方法有間接免疫螢光試驗、酶聯免疫吸附試驗、酶標SPA組化試驗、血凝抑制試驗、免疫粘附血凝試驗、固相免疫血球吸附試驗及固相放射免疫試驗等。特異性IgM陽性或發病早期和恢復期兩次血清特異性IgG抗體效價遞增4倍以上,均有確診價值。從病人血液或尿中分離到病毒或檢出病毒抗原亦可確診,近有採用多聚酶鏈反應直接檢測病毒抗原,有助於病原診斷。

診斷標準

  1.疑似病例 疫區及流行季節,急性發熱,全身高度衰竭,乏力,頭痛,眼眶痛,腰痛,面、頸、上胸部潮紅者,或伴少尿,低血壓
  2.確診病例
  1皮膚粘膜出血徵象,末稍血小板減少,出現異型淋巴細胞,尿蛋白陽性。
  2病原學或血清學檢驗獲陽性結果。
  臨床診斷:疑似病例加1項。

疾病檢查

  (一)常規檢查。
  1.血象:不同病期中變化不同,對診斷、預後判定均重要。
  2.尿常規:顯著的尿蛋白是本病的重要特點,也是腎損害的最早表現。其主要特徵為:出現早、進展快、時間長。
  (二)血液生化檢查。
  (三)凝血功能檢查。
  (四)免疫功能檢查:普遍有免疫功能異常。
  (五)特異性血清學檢查。
  1.免疫螢光技術為常規方法之一。可檢出白細胞及尿沉渣細胞內病毒抗原,用於早期診斷。
  2.酶聯免疫吸附試驗。

檢查類別

實驗室檢查

  1.血常規
  <1>白細胞計數:第1∼2病日多屬正常,第3病日後逐漸升高,可達<15∼30>×109/L。少數重症患者可達<50∼100>×109/L。
  <2>白細胞分類:發病早期中性粒細胞增多,核左移,有中毒顆粒。重症患者可見幼稚細胞呈類白血病反應。第4∼5病日後,淋巴細胞增多,並出現較多的異型淋巴細胞。由於異型淋巴細胞在其他病毒性疾病時亦可出現,因此不能作為疾病診斷的主要依據。
  <3>血紅蛋白和紅細胞:由於血漿外滲,導致血液濃縮,所以從發熱後期開始至低血壓休剋期,血紅蛋白和紅細胞數升高,可達150g/L和5.0×1012/L以上。
  <4>血小板從第2病日起開始減少,一般在<50∼80>×109/L左右,並可見異型血小板。
  2.尿常規
  <1>尿蛋白:第2病日即可出現,第4∼6病日尿蛋白常達 或 。突然出現大量尿蛋白,對診斷很有幫助。部分病例尿中出現膜狀物,這是大量尿蛋白與紅細胞和脫落上皮細胞相混合的凝聚物。
  <2>顯微鏡檢:可見紅細胞、白細胞和管型。此外尿沉渣中可發現巨大的融合細胞,這是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性條件下引起泌尿系脫落細胞的融合。這些融合細胞中能檢出EHF病毒抗原。
  3.血液生化檢查
  <1>血尿素氮及肌酸酐:多數患者在低血壓休剋期,少數患者在發熱後期,尿素氮和肌酸酐開始升高,移行期末達高峰,多尿後期開始下降。
  <2>血酸鹼度:發熱期血氣分析以呼吸性鹼中毒多見,這與發熱及換氣過度有關。休剋期和少尿期以代謝性酸中毒為主。
  <3>電解質:血鈉、氯、鈣在本病各期中多數降低,而磷、鎂等則增高,血鉀在發熱期、休剋期處於低水平,少尿期升高,多尿期又降低。但亦有少數患者少尿期仍出現低血鉀。
  <4>凝血功能:發熱期開始血小板減少,其黏附、凝聚和釋放功能降低。若出現DIC血小板常減少至50×109/L以下。DIC的高凝期出現凝血時間縮短。消耗性低凝血期則纖維蛋白原降低,凝血酶原時延長和凝血酶時間延長。進入纖溶亢進期則出現纖維蛋白降解物升高。
  4.特殊檢查
  <1>病毒分離:發熱期患者的血清、血細胞和尿液等標本接種Vero-E6細胞或A549細胞中,可分離出漢坦病毒。
  <2>抗原檢查:早期患者的血清、外周血的中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞,以及尿和尿沉渣細胞,應用漢坦病毒的多克隆或單克隆抗體,可檢出漢坦病毒抗原。常用免疫螢光或ELISA法,膠體金法則更為敏感。
  <3>特異性抗體檢測:包括血清中檢測特異性IgM或IgG抗體。IgM抗體1︰20為陽性,發病第2天即能檢出。IgG 1︰40為陽性,1周後滴度上升4倍有診斷價值。目前認為核蛋白抗體的檢測,有利於早期診斷,而G2抗體的檢測,則有利於預後判斷。新近國外研究免疫色譜快速試驗以重組核蛋白為抗原來檢測患者的IgM抗體5min能出結果,敏感性和特異性均為100%。
  <4>PCR技術:應用RT-PCR方法檢測漢坦病毒RNA,敏感性高,可作早期診斷。

影像學檢查

  1.肝功能血清丙氨酸轉氨酶(ALT>約50%左右患者升高,少數患者血清膽紅素升高。
  2.心電圖可出現竇性心動過緩,傳導阻滯等心律失常和心肌受損表現。此外高血鉀時出現T波高尖,低血鉀時出現U波等。
  3.眼壓和眼底部分患者眼壓增高,眼壓明顯增高者常預示為重症。腦水腫患者可見視盤水腫和靜脈充血、擴張。
  4.胸部X線約30%患者有肺水腫、淤血表現,約20%患者出現胸腔積液和胸膜反應。

並發疾病

  1.腔道出血:嘔血、便血最為常見,可引起繼發性休克。腹腔出血、鼻腔和陰道出血等均較常見。
  2.中樞神經系統併發症:包括發病早期因病毒侵犯中樞神經而引起腦炎和腦膜炎,休剋期和少尿期因休克、凝血功能障礙、電解質紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫,高血壓腦病和顱內出血等,可出現頭痛、嘔吐、神志意識障礙、抽搐、呼吸節律改變或偏癱等。CT檢查有助於以上診斷。
  3.肺水腫:是本病常見的合併症,臨床上有兩種情況。
  <1>急性呼吸窘迫綜合征(ARDS>:這是肺毛細血管損傷,通透性增高使肺間質大量滲液,此外肺內微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物質生成減少均能促成ARDS。臨床表現為呼吸急促,30∼40次/min。早期沒有明顯發紺和肺部囉音,中期可出現發紺,肺都可聞及支氣管呼吸音和乾濕囉音。X線胸片,可見雙側斑點狀或片狀陰影,肺野外帶陰影濃,而邊緣薄,呈毛玻璃樣。血氣分析動脈氧分壓降低至8.0kPa<60mmHg>以下,並進行性降低。肺泡動脈分壓明顯增高,達4.0kPa<30mmHg>以上。常見於休剋期和少尿期。新近美國報告發生在新墨西哥州等地的漢坦病毒肺綜合征,以ARDS為主要表現。常於發病第2∼6天內因呼吸窘迫導致急性呼吸衰竭而死亡。
  <2>心力衰竭:可以由肺毛細血管受損,肺泡內大量滲液所致,亦可由高容量或心肌受損所引起,主要表現為呼吸增快,咳泡沫樣粉紅色痰,發紺和滿肺囉音。
  4.胸腔積液和肺不張:普馬拉病毒引起的出血熱多見,Kanerva對125例PUUV引起的HFRS患者進行檢查,發現28%的患者存在胸膜積液或肺不張,而肺水腫罕見。這些患者均有較明顯的低蛋白血症,因而認為毛細血管漏出及炎症可能是肺部異常的原因。
  5.繼發感染:多見於少尿期和多尿早期,以肺部和泌尿系感染以及敗血症多見,為免疫功能下降和導尿等操作所致,易引起繼發性休克而使病情加重。
  6.自發性腎破裂:多發生於少尿期,由於嚴重腎髓質出血所致。常因噁心、嘔吐或咳嗽等,使腹腔或胸腔壓力突然升高,引起腎血管內壓力升高而促進出血。突然坐起或翻身,使腰大肌急劇收縮,腎臟受擠壓亦易引起腎破裂。臨床表現為患者突感腰部或腹部劇痛,嚴重者血壓下降,冷汗淋漓。若血液滲入腹腔,可出現腹膜刺激征,腹穿有鮮血。B超檢查能發現腎周圍及腹腔包塊中有液平段。如能及時手術能降低病死率。
  7.心臟損害和心力衰竭:漢坦病毒能侵犯心肌,而引起心肌損害,臨床上常見為心動過緩和心律失常。由於高血容量綜合征、肺水腫等使心肌負擔過重,因而可出現心力衰竭。
  8.肝損害:4%∼60%患者ALT升高,少數患者出現黃疸或明顯肝功能損害,肝損害以SEOV感染多見。是病毒損害肝臟所致。
  9.高滲性非酮症昏迷:極少數HFRS患者在少尿期或多尿期出現表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡甚至昏迷。檢查血糖明顯升高,常大於22.9∼33.6mmol/L,血鈉>145mmol/L,尿酮陰性,血漿滲透壓>350mmol/L。這是HFRS患者胰腺β細胞受病毒侵犯使胰島素分泌減少,或過量使用糖皮質激素、靜脈補糖、補鈉過多和過度利尿導致脫水所致。

併發症狀

  (一)腔道大出血及顱內出血大量胃腸道出血可導致休克,預後嚴重;大咯血可導致窒息;顱內出血可產生突然抽搐、昏迷
  (二)心功能不全,肺水腫多見於休克及少尿期,多在短期內突然發作,病情嚴重,有明顯高血容量徵象。
  (三)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 多見於低血壓休剋期及少尿期,由於休克被糾正後肺循環高壓有肺毛細血管通透性改變或由於補液過量,肺間質水腫所致。患者胸悶、呼吸極度窘迫,兩肺有乾濕性羅音,血氣分析可有動脈血氧分壓顯著降低,預後嚴重,病死率高。
  (四)繼發感染少尿期至多尿期易並發肺炎、尿路感染、敗血症及真菌感染等。

疾病治療

  (一)發熱治療。
  1.一般治療:早期應嚴格臥床休息,避免搬運,以防休克,給予高營養、高維生素及易消化的飲食。
  2.液體療法:發熱期由於特有的血管系統損傷,血漿大量滲出及出血;高熱,進食量減少,或伴有嘔吐或腹瀉,使大量體液喪失,血容量急劇減少及內環境嚴重紊亂,是發生低血壓休克及腎損的主要原因。
  3.皮質激素療法:中毒症狀重可選用氫化考地松每日100∼200mg或地塞米松5∼10mg加入液體稀釋後緩慢分次靜滴。
  4.止血抗凝療法:根據出血情況,酌情選用止血敏、安絡血及白藥,但早期應避免用抗纖溶藥物。
  5.抗病毒療法。
  (1)病毒唑。
  (2)特異性免疫球蛋白。
  (3)免疫血清治療。
  6.免疫療法。
  (二)低血壓休剋期治療:應針對休克發生的病理生理變化,補充血容量,糾正膠體滲透壓和酸鹼平衡,調整血管舒縮功能,消除紅細胞、血小板聚集,防止DIC形成和微循環淤滯,維護重要臟器功能等。
  (三)少尿期治療:包括移行階段及多尿早期,治療原則應是保持內環境平衡,促進利尿,防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等併發症以繼發感染。
  (四)多尿期治療:治療原則是及時補足液體及電解質,防止失水、低鉀與低鈉,防止繼發感染。補充原則為量出為入,以口服為主,注意鈉、鉀的補充。
  (五)恢復期治療。
  (六)併發症治療。

疾病預防

  出血熱尚無特異性病原療法,發病後只能對症治療,因此,預防尤為重要。
  預防出血熱的根本措施是滅鼠。據調查,鼠密度在5%以下,可控制出血熱流行;鼠密度在1%左右,就能控制出血熱發病。因此,在疫區應大面積投放鼠藥,採取各種辦法開展滅鼠活動;搞好環境衛生和室內衛生,清除垃圾,消滅老鼠的棲息場所;做好食品保管工作,嚴防鼠類污染食物;做好個人防護,切忌玩鼠,被打死的老鼠要燒掉或埋掉;不要在野外草地睡覺。
  應在疫區反覆深入開展以滅鼠為中心的愛國衛生運動,將鼠的密度控制在1∼2%以下。
  (一)監測 是衛生部門防治疾病的耳目,本病流行病學監測包括:
  1.人間疫情監測 包括及時掌握疫情,分析疫情動態和發展趨勢,為及時採取預防措施提供依據,疫情登記要詳細,必要時應進行個案調查和采血檢查抗體,以核實疫情。
  2.鼠間疫情監測 逐漸查清疫區和非疫區宿主動物的種類、分佈、密度和帶毒率。並進行宿主動物帶毒率的動態調查,監測地區:重要城市、港口和交通要道等。監測時間:在本病高峰前進行。監測對像和數量:家鼠、野鼠各100只以上,實驗用大白鼠等也要定期檢查。
  (二)滅鼠、防鼠 是預防本病關鍵的措施。
  1.滅鼠 以藥物毒殺為主,應在鼠類繁殖季節(3∼5月)與本病流行季節前進行。採用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等綜合措施,組織幾次大面積的滅鼠。
  2.防鼠 挖防鼠溝,野營,工地應搭高鋪,不宜睡上鋪;保存好糧食及食物;整頓環境,以免鼠類窩藏。
  3.出血熱病毒對一般消毒劑十分敏感,加熱56℃30分鐘或煮沸1分鐘即可殺滅,因此飲用水應煮沸,剩菜剩飯應加熱。
  (三)滅螨、防螨 在秋季滅鼠可同時用殺蟲劑進行滅螨,主要殺滅部隊經常活動地區的游離螨與鼠洞內螨。防螨應注意:1不坐臥於稻草堆上;2保持室內清潔,曝曬與拍打鋪草;3清除室內外草堆、柴堆、經常剷除周圍雜草,以減少螨類孳生所和叮咬機會;4亦可用5‰敵敵畏溶液噴曬衣服開口處,有效時間約半日。
  (四)疫苗應用的展望 目前國內外正在研究並取得較大進展的疫苗可分為二類,一種是鼠腦純化疫苗,另一種是細胞培養疫苗;另外還有減毒活疫苗和基因重組疫苗也在研究中。
  1.浙江防疫站用沙鼠腎細胞培養野鼠型210株病毒經1:2000β—丙內酯滅活後製成疫苗,經免疫家兔後對同型毒株的中和抗體效價增高並產生較高的HI抗體,保護力試驗有較強的保護作用。經衛生部批准已進行二批30人觀察。免疫2針後RpHI、ELISA和IFA檢測抗體分別有9人、9人和8人陽轉,3針後全部陽轉。中和抗體免疫2針後有4人陽轉,3針後9人陽轉,初步認為該疫苗是有希望的。
  2.長春生物製品所與病毒所用地鼠腎細胞A3/A9和L99病毒製成雙價疫苗和L99家鼠型單價疫苗,動物試驗有較好保護作用;中和抗體反應,雙價疫苗對同型(家鼠型)病毒反應較好,免疫家兔100%陽轉。經衛生部批准第一批觀察12人,免疫後中和抗體全部陽轉,180及360天後仍各有10名保持陽性。
  3.蘭州生物製品所用乳小白鼠制備純化疫苗加福爾馬林滅活,給家兔免疫後能產生較高的ELISA、RpHI、CH抗體。已上人20名。
  從感染細胞培養和大白鼠或小白鼠乳鼠腦組織制備的滅活疫苗已經動物實驗證明其安全性及能有效誘導抗體反應,小量人群觀察表明,這些滅活疫苗安全有效,是很有希望的。
  4.李鎬汪等對減毒活疫苗,美國陸軍傳染病研究所對基因重組疫苗正在研究中。

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