呼吸系統疾病

呼吸系統疾病是一種常見病、多發病,主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔,病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響,重者呼吸困難、缺氧,甚至呼吸衰竭而致死。在城市的死亡率佔第3位,而在農村則占首位。更應重視的是由於大氣污染、吸煙、人口老齡化及其他因素,使國內外的慢性阻塞性肺病(簡稱慢阻肺,包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病)、支氣管哮喘、肺癌、肺部瀰散性間質纖維化,以及肺部感染等疾病的發病率、死亡率有增無減。

目錄

基本概述
主要相關因素
  1. 一、呼吸系統的結構功能與疾病的關係
  2. 二、社會人口老齡化
  3. 三、大氣污染和吸煙的危害
  4. 四、醫學科學和應用技術進步使診斷水平提高
  5. 五、呼吸系疾病長期以來未能得到足夠的重視
診斷和鑒別診斷
  1. 一、病史
  2. 二、症狀
體征
檢查
  1. (一)血液檢查
  2. (二)抗原皮膚試驗
  3. (三)痰液檢查
  4. (四)胸液檢查和胸膜活檢
  5. (五)影像學檢查
  6. (六)支氣管鏡
  7. (七)放射性核素掃瞄
  8. (八)肺活組織檢查

基本概述

  呼吸系統疾病
  根據我國1992的死因調查結果,呼吸系統疾病(不包括肺癌)在城市的死亡率佔第3位,而在農村則呼吸系統疾病占首位。更應重視的是由於大氣污染、吸煙、人口老齡化及其他因素,使國內外的慢性阻塞性肺病(簡稱慢阻肺,包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病)、支氣管哮喘肺癌、肺部瀰散性間質纖維化,以及肺部感染等疾病的發病率、死亡率有增無減。這說明呼吸系統疾病危害人類日益嚴重,如未予控制,日後將更為突出,這就需要廣大醫務工作者暨全社會的努力,做好呼吸系統疾病的防治工作。

主要相關因素

一、呼吸系統的結構功能與疾病的關係

  呼吸系統在人體的各種系統中與外環境接觸最頻繁,接觸面積大。成年人在靜息狀態下,每日有呼吸系統疾病12000L氣體進出於呼吸道,在3億-7.5億肺泡(總面積約100m2)與肺循環的毛細血管進行氣體交換,從外界環境吸取氧,並將二氧化碳排至體外。在呼吸過程中,外界環境中的有機或無機粉塵,包括各種微生物、異性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。其中以肺部感染最少為常見,原發性感染以病毒感染最多見,最先出現於上呼吸道,隨後可伴發細菌感染;外源性哮喘及外源性變應性肺泡炎;吸入生產性粉塵所致的塵肺,以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見;吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會發生急、慢性呼吸道炎和肺炎,而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體,損害肺泡和肺毛細血管發生急性肺水腫。
  肺有兩組血管供應,肺循環的動、靜脈為氣體交換的功能血管;體循環的支氣管動、靜脈為氣道和髒層胸膜等營養血管。肺與全身各器官的血液及淋巴循環相通,所以皮膚、軟組織癤癰的菌栓、栓塞性靜脈炎的血栓、腫瘤的癌栓,可以到達肺,分別引起繼發性肺膿腫、肺梗塞、轉移性肺癌。消化系統的肺癌,肺部病變亦可向全身播散,如肺癌、肺結核播散至骨、腦、肝等臟器;同樣亦可在肺本身發生病灶播散。
  肺循環的血管與氣管-支氣管同樣越分越細,細小動脈的截面積大,肺毛細血管床面積更大,且很易擴張。因此,肺為一個低壓(肺循環血壓僅為體循環血壓的1/10)、低阻、高容的器官。當二尖瓣狹窄、左心功能衰竭、肝硬化、腎病綜合征和營養不良的低蛋白血症時,會發生肺間質水腫,或胸腔漏出液。
  一些免疫、自身免疫或代謝性的全身性疾病,如結節病,系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎皮肌炎、硬皮病等都可累及肺部。肺還具有非呼吸性功能,如肺癌異位性激素的產生和釋放所產生內分泌綜合證。

二、社會人口老齡化

  隨著科學和醫學技術的突飛猛進,人類壽命延長的速度也迅速加快。據記載兩千年前的平均壽命僅次於20歲,18世紀增為30歲,到19世紀末達40歲。據聯合國人口司預測,到2025年全世界60歲以上人口將增至11.21億,占世界人口13.7%,其中發展中國家為12%,發達國家達23%。1993年底,上海市60歲以上的老年人已超過210萬,占總人口的16%,到此為止2025年老人將達400萬,占28%以上。呼吸系統疾病如慢阻肺、肺癌均隨年齡的增加,其患病率亦隨之上升;由於老年的機體免疫功能低下,且易引起吸入性肺炎,即使各種新抗生素相繼問世,肺部感染仍居老年感染疾病之首位,常為引起死亡的直接因素。

三、大氣污染和吸煙的危害

  病因學研究證實,呼吸系統疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關。有資料證明,空氣中煙塵或二氧呼吸系統疾病化硫超過1000ug/m3時,慢性支氣管炎急性發作顯著增多;其他粉塵如二氧化碳、煤塵、棉塵等可刺激支氣管粘膜、減損肺清除和自然防禦功能,為微生物入侵創造條件。工業發達國家比工業落後國家的肺癌發病率高,說明與工業廢氣中致癌物質污染大氣有關。吸煙是小環境的主要污染源,吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關切。1994上世界衛生組織提出吸煙是世界上引起死亡的最大「瘟疫」,經調查表明發展中國家在近半個世紀內,吸煙吞噬生靈6千萬,其中2/3是45歲至此65歲,吸煙者比不吸煙者早死20年。如按目前吸煙情況繼續下去,到2025年,世界每年因吸煙致死將達成1000萬人,為目前死亡率的3倍,其中我國占200萬人。現在我國煙草總消耗量占世界首位,青年人吸煙明顯增多,未來的確20年中,因吸煙而死亡者將會急劇增多。

四、醫學科學和應用技術進步使診斷水平提高

  近年來,生理學、生化、免疫、藥理、核醫學、激光、超聲、電子技術等各領域科研的進展為呼吸系疾病的診斷提供了條件。現採用細胞及分子生物學技術對一些呼吸系疾病的病因、發病機制、病理生理等有了新的、較全面的認識,使疾病更準確、更早期得以診斷。

五、呼吸系疾病長期以來未能得到足夠的重視

  由於呼吸器官具有巨大生理功能的儲備能力,平時只需1/20肺呼吸功能便能維持正常生活,故肺的病理變化,臨床上常不能如實反映;呼吸系統疾病的咳嗽、咳痰、咯血胸痛、氣急等症狀缺乏特異性,常被人們及臨床醫師誤為感冒、氣管炎,而對重症肺炎、肺結核或肺癌等疾患延誤了診斷;或因反覆呼吸道感染,待發展到肺氣腫、肺心病,發生呼吸衰竭才被重視,但為時已晚,其病理和生理功能已難以逆轉。
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診斷和鑒別診斷

  與其他系統疾病一樣,周密詳細的病史和體格檢查是診斷呼吸系疾病的基礎,X線胸部檢查對肺部病變具有特殊的的重要作用。由於呼吸系疾病常為全身性疾病的一種表現,還應結合常規化驗及其他特殊檢查結果,進行全面綜合分析,力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷。

一、病史

  瞭解對肺部有毒性物質的職業和個人史。如是否接觸各種無機、有機粉塵、發霉的乾草、空調機;詢問吸煙史時,應有年包數的定量記載;有無生食溪蟹或蝲蛄而可能感染肺吸蟲一史;曾否使用可致肺部病變的某些藥物,如博來黴素、乙胺碘酮可能引起肺纖維化、β-腎上腺素能阻滯劑可導致支氣管痙攣、氨基甙類抗生素可引起呼吸肌肌力降低等;還有一些遺傳性疾病,如支氣管哮喘、肺泡微結石症等可有家族史。

二、症狀

  呼吸系統的咳嗽、咳痰、咯血、氣急、哮鳴、胸痛等症狀,雖為一般肺部所共有. 但仍各有一定的特點,可能為診斷提供參考。
  (一)咳嗽 急性發作的刺激性乾咳常為上呼吸道炎引起,若伴有發熱、聲嘶,常提示急性病毒性咽、呼吸系統疾病喉、氣管、支氣管炎慢性支氣管炎,咳嗽多在寒冷天發作,氣候轉暖時緩解。體位改變時咳痰加劇,常見於肺膿腫、支氣管擴張。支氣管癌初期出現乾咳,當腫瘤增大阻塞氣道,出現高音調的阻塞性咳嗽。陣發性咳嗽可為支氣管哮喘的一種表現,晚間陣發性咳嗽可見於左心衰竭的患者。
  (二)咳痰 痰的性質(漿液、粘液、粘液膿性、膿性)、量、氣味,對診斷有一定幫助。慢支咳白色泡沫或粘液痰。支氣管擴張、肺膿腫的痰呈黃色膿性,且量多,伴厭氧菌感染時,膿痰有惡臭。肺水腫時,咳粉紅色稀薄泡沫痰。肺阿米巴病呈咖啡色,且出現體溫升高,可能與支氣管引流不暢有關。
  (三)咯血 咯血可以從痰中帶血到整口鮮紅血。肺結核、支氣管肺癌以痰血或少量咯血為多見;支氣管擴張的細支氣管動脈形成小動脈瘤(體循環)或肺結核空洞壁動脈瘤破裂可引起反覆、大量咯血,24h達300ml以上。此外咯血應與口鼻喉和上消化道出血相鑒別。
  (四)呼吸困難 按其發作快慢分為急性、慢性和反覆發作性。急性氣急伴胸痛常提示肺炎、氣胸胸腔積液,應注意肺梗塞,左心衰竭患者常出現夜間陣發性端坐呼吸困難。慢性進行性氣急見於慢性阻塞性肺病、瀰散性肺間質纖維化疾病。支氣管哮喘發作時,出現呼氣性呼吸困難,且伴哮鳴音,緩解時可消失,下次發作時又復出現。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉頭水腫、喉氣管炎症、腫瘤或異物引起上氣道狹窄,出現吸氣性喘鳴音;哮喘或喘息性支氣管炎引起下呼吸道廣泛支氣管痙攣,則引起呼氣性哮鳴音。
  (五)胸痛 肺和髒層胸膜對痛覺不敏感,肺炎肺結核肺梗塞、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時,方發生胸痛。胸痛伴高熱,考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨,出現隱痛,持續加劇,乃至刀割樣痛。亦應注意與非呼吸系疾病引起的胸痛相鑒別,如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。

體征

  由於病變的性質、範圍不同,胸部疾病的體征可完全正常或出現明顯異常。氣管支氣管病變以乾濕囉音為主;肺部炎變有呼吸音性質、音調和強度的改變,如大片炎變呈實變體征;胸腔積液氣胸、或肺不張可出現相應的體征,可伴有氣管的移位。
  胸部疾患可伴有肺外的表現,常見的有支氣管-肺和胸膜化膿性病變的杵狀指(趾);某些支氣管肺癌所致的肺性骨關節病、杵狀指,還有因異位內分泌症群等副癌綜合征。

檢查

(一)血液檢查

  呼吸系統感染時,常規血白細胞和中性粒細胞增加,有時還伴有毒性顆粒;嗜酸粒細胞增加提示過敏性因素或寄生蟲感染。外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生蟲感染。其他血清學抗體試驗,如螢光抗體、對流免疫電泳、酶聯免疫吸附測定等,對於病毒、支原體、細菌等感染的診斷有一定幫助。

(二)抗原皮膚試驗

  ; 哮喘的過敏原皮膚試驗陽性有助於用抗原作脫敏治療。對結核或真菌呈陽性的皮膚反應僅說明已受感染,並不能肯定患病。

(三)痰液檢查

  痰塗片在低倍鏡視野裡上皮細胞<10個,白細胞>25個為相對污染少的痰標本,定量培養菌量≥107cfu/ml可判定為致病菌。若經環甲膜穿刺氣管吸引、或經纖支鏡防污染雙套管毛刷採樣,可防止咽喉部寄殖菌的污染,對肺部微生物感染病因診斷和藥物選用有重要價值。作痰脫落細胞檢查,有助於肺癌的診斷。

(四)胸液檢查和胸膜活檢

  常規胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺甘脫氨酶、癌胚抗原測定及染色體分析,有利於結核與癌性胸液的鑒別。脫落細胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結核有診斷價值。

(五)影像學檢查

  胸部螢光透視配合正側位胸片,可見到被心、膈等掩蓋的病變,並能觀察膈、心血管活動情況。高電壓、體層攝片和CT能進一步明確病變部位、性質以及有關氣管支氣管通暢程度。磁共振影像對縱隔疾病和肺動脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術對支氣管擴張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用於肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變;支氣管動脈造影和栓塞術對咯血有較好的診治價值。

(六)支氣管鏡

  硬質支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代,僅必要時用於作氣管內腫瘤或異物的摘除手術。纖支鏡能深入亞段支氣管,直接窺視粘膜水腫、充血、潰瘍肉芽腫、新生物、異物等,作粘膜的刷檢或鉗檢,進行組織學檢查;並可經纖支鏡作支氣管肺泡灌洗,沖洗液的微生物、細胞、免疫學、生物化學等檢查,以利明確病原和病理診斷;還通過它取出異物、診治咯血,經高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導還可作鼻氣管插管治療。

(七)放射性核素掃瞄

  應用133氙霧化吸入和巨聚顆粒人白蛋白99m鎝靜脈注射,對肺區域性通氣/血流情況、肺血栓栓塞和血流缺損,以及佔位性病變診斷有幫助。 67鎵對間質性肺纖維化的肺泡炎、結節病和肺癌等診斷有一定參考價值。

(八)肺活組織檢查

  經纖支鏡作病灶肺活檢,可反覆取材,有利於診斷和隨訪療效;近胸壁的肺腫塊等病灶,可在胸透、B型超聲或CT下定位作經胸壁穿刺肺活檢,進行微生物和病理檢查。以上兩種方法不足之處為所取肺組織過小;故為明確診治需要,必要時可作剖胸肺活檢。 診斷性人工氣胸或氣腹術,可鑒別腫塊在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上、膈或膈下。

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